Pengaruh Tolvaptan Terhadap Keterlibatan Ginjal Pada Pasien Dengan Penyakit Ginjal Polikistik Dominan Autosomal Menurut Mutasi Gen Yang Berbeda

{0}}

pengantar

Penyakit ginjal polikistik dominan autosomal(ADPKD) adalah yang paling sering diwariskanginjaldan hampir 31,000 pasien didiagnosis dengan ADPKD di Jepang [1]. Sekitar 85 persen pasien memiliki polikistikpenyakit ginjal(PKD)1 (16q13.3) mutasi gen, dan pasien yang tersisa memiliki mutasi gen PKD2 (4q21). ADPKD disebabkan oleh disregulasi protein polycystin 1 (PC1) atau protein polycystin 2 (PC2) yang dikode oleh gen PKD pada sel epitel tubulus, yang dapat menurunkan aliran masuk Ca 2 plus ke dalam sel dan meningkatkan produksi cAMP, yang menyebabkanginjalpertumbuhan kista [3]. Baru-baru ini, penggunaan tolvaptan, antagonis reseptor vasopresin tipe 2, telah menyebar ke seluruh dunia sebagai pengobatan untuk ADPKD, dan studi klinis besar baru-baru ini dengan jelas menunjukkan efek tolvaptan dalam mengurangiginjalpertumbuhan kista dan perkiraan penurunan laju filtrasi glomerulus (eGFR) pada pasien ini [4, 5].

Perbedaan latar belakang genetik telah dilaporkan mempengaruhiginjalprognosis pada pasien ADPKD. Memang, pasien dengan mutasi gen PKD1 yang kondisinya berkembang ke stadium akhir gagal ginjallebih muda dari mereka dengan mutasi gen PKD2 [6], danginjalprog- nosis dan tingkat kelangsungan hidup pasien dengan PKD1-mutasi gen pemotongan (PKD1-T) lebih buruk daripada pasien dengan mutasi gen lainnya [7]. Hal ini menunjukkan bahwa analisis gen untuk ADPKD berguna untuk memprediksi prognosis. Namun, variasi efek tolvaptan padaginjalpertumbuhan kista dan fungsi ginjalpada pasien dengan ADPKD berdasarkan mutasi gen tetap tidak jelas. Penelitian ini bertujuan untuk mengeksplorasi efek yang berbeda dari tolvaptan pada perubahan tahunan totalginjalvolume ( persen TKV) dan eGFR sesuai dengan jenis mutasi gen pada pasien yang didiagnosis ADPKD.

Kata kunci:Penyakit ginjal polikistik dominan autosomal · Tolvaptan · PKD1 · PKD2 · Fungsi ginjal · Volume ginjal total

Bahan dan metode

Pasien dan desain studi Dari Januari 1998 hingga 2 Mei{19}}19, total 135 pasien ADPKD diskrining, dan 50 pasien menerima pengobatan tolvap-tan di Rumah Sakit Universitas Kurume; dari jumlah tersebut, 22 pasien yang memakai tolvaptan setidaknya selama satu tahun dianalisis dalam penelitian ini (Gbr. 1). Enam belas pasien dapat ditindaklanjuti selama 2 tahun. Hampir semua pasien didiagnosis ADPKD dan memenuhi kriteria indikasi pengobatan tolvaptan menurut adaptasi asuransi di Jepang (TKV Lebih besar atau sama dengan 750 mL, persen TKV/tahun Lebih besar atau sama dengan 5 persen, dan eGFR Lebih dari atau sama dengan hingga 15 mL/ menit/1,73 m 2 ). Riwayat kesehatan diperoleh dengan kuesioner. Setelah puasa, sampel darah diambil dari vena antecubital untuk menentukan data laboratorium pasien, termasuk kreatinin serum (Cr) dan asam urat, yang diukur di laboratorium yang tersedia secara komersial (Daiichi Pure Chemicals Co., Ltd, Tokyo, Jepang) . Data laboratorium lainnya diukur di laboratorium lain yang tersedia secara komersial (Wako Pure Chemical Industries, Ltd, Osaka, Jepang). Spot urin dikumpulkan untuk penentuan proteinuria (g/gCr). eGFR dihitung menggunakan rumus berikut: eGFR=0.741 × 175 × serum Cr 1,154 × usia 0,203 × (0,742 jika perempuan) [8, 9]. persen TKV dan eGFR sebelum dan sesudah perlakuan dihitung dengan menggunakan rumus berikut: (pasca-data pra-data)/pra-data × 100 ( persen ). Oleh karena itu, penurunan awal eGFR dimasukkan dalam persen eGFR. Pasien diperiksa secara retrospektif, dan 16 pasien dapat ditindaklanjuti selama 2 tahun.Fungsi ginjaldan TKV yang ditentukan dengan computed tomography (CT) dievaluasi setiap tahun. Selanjutnya, analisis gen dilakukan pada 22 pasien ADPKD. Informed consent diperoleh dari semua pasien, dan protokol penelitian telah disetujui oleh Komite Etik Universitas Kurume (Etika No. 304). Pekerjaan ini dilakukan sesuai dengan Deklarasi Helsinki dan terdaftar di database uji klinis Jaringan Informasi Medis Rumah Sakit Universitas (UMIN: 000037987).

Pengukuran volume ginjal total

TKV diukur dengan CT menggunakan metode volumetrik. Secara singkat, seorang ahli radiologi tidak mengetahui pengukuran yang dikumpulkan oleh ahli nefrologi. Gambar CT aksial yang diperoleh pada ketebalan irisan 5-mm ditransfer secara elektronik ke stasiun kerja pencitraan. Ituginjalkorteks dilacak pada setiap gambar yang menunjukkanginjalparenkim, danginjalpanggul dikeluarkan dari pengukuran volume. Mengikuti penelusuran lengkap masing-masingginjal, TKV dihitung secara otomatis menggunakan perangkat lunak pengukuran volume yang tersedia di Ziostation 2 (Ziosoft, Inc., Tokyo, Jepang), SYNAPSE VINCENT (FUJIFILM, Inc., Tokyo, Jepang), atau AZE Virtual Place (Canon, Inc., Tokyo, Jepang).

Analisis genetik  DNA genom dari darah tepi disiapkan menggunakan Gentra Puregene Cell Kit (QIAGEN, Venlo, The Netherlands). Analisis sekuensing dilakukan oleh kedua-

pengurutan generasi (NGS) atau pengurutan Sanger. NGS dari PKD1 (mutasi terpotong PKD1: PKD1-T, mutasi tidak terpotong PKD1: PKD1-NT) dan PKD2 dilakukan oleh Kazusa DNA Research Institute (NextSeq50{{20} }, Illumina), dan varian dengan frekuensi <0,1 persen="" atau="" varian="" yang="" telah="" dilaporkan="" sebagai="" mutasi="" terkait="" penyakit="" telah="" dilaporkan.="" untuk="" melakukan="" sekuensing="" sanger,="" primer="" lr-pcr="" digunakan="" untuk="" mengamplifikasi="" 18="" fragmen="" dna="" panjang,="" termasuk="" daerah="" eksonik="" pkd1="" dan="" pkd2="" [10].="" fragmen="" yang="" diamplifikasi="" langsung="" diurutkan="" menggunakan="" primer="" pcr,="" dan="" primer="" sekuens="" disintesis="" [11,="" 12].="" seqs-cape="" software="" 3="" v3.0="" (thermo="" fisher="" scientific="" inc.)="" digunakan="" untuk="" mendeteksi="" mutasi="" berdasarkan="" perbandingan="" dengan="" urutan="" referensi.="" kami="" tidak="" dapat="" mengidentifikasi="" mutasi="" apa="" pun="" pada="" pkd1="" dan="" pkd2="" pada="" 4="" pasien="" dan,="" oleh="" karena="" itu,="" menggambarkan="" jenis="" mutasi="" mereka="" sebagai="" "mutasi="" tidak="" ditemukan"="" dalam="" penelitian="" ini.="" mutasi="" yang="" teridentifikasi="" diperiksa="" pendaftarannya="">Penyakit Ginjal Polikistik Dominan Autosomal:Basis Data Mutasi (https://pkdb.mayo.edu/cgi-bin/v2_tampilkan_mutat ions.cgi?apkd_mode=PROD). Patogenisitas mutasi missense, 4550A > C yang diidentifikasi pada Kasus 11 yang belum diidentifikasi sebelumnya, diprediksi menggunakan Mutation Taster (https://www.mutat ionta ster.org/) sebagai "penyebab penyakit". Selain itu, mutasi ini mungkin jarang terjadi karena tidak ditemukan di database publik, seperti 1000 data genom (https://www.inter natio nalge nome.org/home); oleh karena itu, itu dianggap sebagai mutasi "PKD1-NT" dalam penelitian ini. Mutasi baru lainnya, seperti mutasi frameshift atau nonsense, dianggap sebagai patogen.

Analisis statistik Uji t berpasangan dilakukan untuk membandingkan persen eGFR dan persen TKV sebelum dan sesudah perlakuan. Semua analisis statistik dilakukan dengan menggunakan JMP Pro ver. 14 Perangkat Lunak (SAS Insti-tute Inc.). Data ditampilkan sebagai mean ± standar deviasi, dan nilai p < 0.05="" dianggap="" signifikan="" secara="">

Hasil

Karakteristik klinis dan analisis gen pasien Karakteristik klinis pasien sebelum pengobatan tolvaptan ditunjukkan pada Tabel 1. Rata-rata pasien dan eGFR masing-masing adalah 52,3 ± 11,2 tahun dan 53,6 ± 22,6 ml/menit/1,73 m2. Total TKV rata-rata adalah 1976 ± 1142 mL, dan tingkat proteinuria rata-rata adalah 0.27 ± 0.44 g/gCr. Sebuah riwayat keluarga ADPKD diamati pada 13 pasien (59 persen) (Tabel 1). Analisis gen menunjukkan

PKD1-T (n=10), PKD1-NT (n=3), mutasi PKD2 (n=5), dan mutasi tidak ditemukan (n { {6}}) pada 22 pasien ADPKD (Tabel 2). Hampir semua pasien, kecuali dua pasien, memiliki kista hati (91 persen). Prevalensi aneurisma serebral yang tidak pecah (UCA) dan perdarahan subarachnoid (SAH) adalah 32 persen (tujuh dari 22 pasien). Prevalensi UCA dan SAH pada pasien dengan mutasi gen PKD1 adalah 54 persen (tujuh dari 13 pasien), sedangkan pasien dengan PKD2 dan tidak ditemukan mutasi memiliki UCA dan/atau SAH (Tabel 2). persen TKV sebelum pengobatan tidak dipengaruhi oleh jenis mutasi gen (data tidak ditampilkan). Pada semua pasien, persen eGFR

menurun secara signifikan, terlepas dari pengobatan tolvaptan (setahun sebelum pengobatan: 58,5 ± 19,5 mL/menit/1,73 m 2 , sesaat sebelum pengobatan: 53,6 ± 22,6 mL/menit/1,73 m 2 , setahun setelah pengobatan: 45,6 ± 18,9 mL/menit /1,73 m 2 , setahun sebelum pengobatan vs sebelum pengobatan: P=0.002, sebelum pengobatan vs setahun setelah pengobatan: P <0,0001) (gbr.="" 2a).="" tidak="" ada="" perbedaan="" dalam="" penurunan="" persen="" egfr="" yang="" diamati="">

dan setelah perlakuan (sebelum: 10.5 persen ± 13,9 persen , setelah: 14,4 persen ± 8,1 persen , P=0.139) (Gbr. 2b), sedangkan persen tahunan TKV adalah berkurang secara signifikan dengan pengobatan tolvaptan (sebelum: 14,9 persen ± 8,0 persen, setelah: 5,4 persen ± 7,6 persen, P <0,001) (Gbr. 2c).

Pengaruh tolvaptan pada persen eGFR dan persen TKV menurut mutasi gen PKD

persen eGFR tidak berubah sebelum dan sesudah pengobatan pada pasien dengan mutasi gen PKD{{0}}T dan PKD1-NT (sebelum:–16,9 persen ± 16,1 persen , setelah: -14,1 persen ± 10.3 persen , P=0.323, sebelum:− 8,8 persen ± 13,4 persen , masing-masing setelah: 12,9 persen ± 10,3 persen , P=0.389) (Gbr. 3a, b). Namun, pada pasien dengan PKD2 dan tidak ditemukan mutasi, persen eGFR menunjukkan penurunan yang signifikan (sebelum: 1,7 persen ± 10,0 persen, setelah: 14,7 persen ± 4,6 persen, P=0,034; sebelum: 6,3 persen ± 5,4 persen , setelah: 16,1 persen ± 5,9 persen , P=0.001, berturut-turut) (Gbr. 3c, d). Sebaliknya, persen TKV secara signifikan diperbaiki oleh pengobatan tolvaptan terlepas dari jenis mutasi gen (sebelum: 16,2 persen ± 10,8 persen, setelah: 3,3 persen ± 7,2 persen, P=0.002; sebelum : 12,5 persen ± 3,2 persen , setelah: 13,6 persen ± 7,7 persen , P=0.006; sebelum: 12,8 persen ± 7,2 persen , setelah: 2,8 persen ± 8,0 persen , P=0.009 ; sebelum: 16,2 persen ± 2,2 persen , setelah: 7,4 persen ± 4,9 persen , P=0.002, berturut-turut) (Gbr. 3e–h). Persentase eGFR tahunan meningkat secara signifikan pada pasien yang menjalani pengobatan 2-tahun dibandingkan dengan mereka yang menerima pengobatan 1-tahun. (Sumber Daya Daring 1A). Penurunan persentase TKV tahunan dengan pengobatan tolvaptan 1-tahun kembali ke baseline pada pasien dengan pengobatan 2-tahun; namun, itu masih signifikan dibandingkan dengan persen TKV pada awal independen dosis tolvaptan (Sumber Online 1B dan C). Baik persen eGFR tahunan dan persen TKV kembali ke tingkat dasar; namun, manfaat pengobatan tolvaptan 2-tahun pada persen TKV tahunan dipertahankan pada 16 pasien, terlepas dari jenis mutasi gen (Sumber Daya Online 2A-H).

Dosis tolvaptan dan efek samping

Secara total, 20 pasien (91 persen) diberikan tolvaptan dengan dosis 60 mg, sesuai dengan instruksi pabrik (Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd.). Tolvaptan dengan dosis 45 mg dimulai pada pasien yang tersisa (n=2) (9 persen) karena poliuria (Gbr. 4a). Dosis rata-rata tolvaptan tidak berubah pada permulaan dan pada 1 tahun setelah pengobatan (58,6 ± 4,4, 55,9 ± 9,5 mg/hari, P=0.081). Dosis tolvaptan ditingkatkan menjadi 75 mg pada satu pasien, sedangkan pada empat pasien, dosis dikurangi (18 persen) (Gbr. 4b) karena peningkatan kadar enzim hati (n=1), asupan air yang tidak mencukupi (n=1), poliuria (n=1), dan hipernatremia (n=1). Dosis rata-rata tolvaptan setelah 2-tahun pengobatan adalah 63,3 ± 21,7 mg/hari (n=16).

Diskusi

Dalam penelitian ini, kami menunjukkan bahwa pengobatan 1-tahun dengan tolvaptan secara signifikan mengurangi persen TKV tahunan pada pasien ADPKD Jepang, terlepas dari jenis mutasi gen. Efek positif ini bertahan selama 2 tahun tanpa dosis maksimal pengobatan tolvaptan.

Torres dkk. meneliti efek tolvaptan pada yang diinduksi ADPKDginjalketerlibatan dalam penelitian TEMPO 4:4 mereka dan menunjukkan bahwa pengobatan dengan tolvaptan secara signifikan meningkatkan persentase TKV tahunan pada pasien dengan mutasi gen PKD1-T dan PKD1-NT/PKD2 dibandingkan dengan plasebo yang diobati. kelompok [13]. Dalam penelitian ini, pengobatan 1-tahun dengan tolvaptan secara signifikan memperlambat pertumbuhan TKV tahunan tidak hanya pada pasien dengan mutasi gen PKD1-T, PKD1-NT, dan PKD2, tetapi juga pada mereka yang dengan mutasi tidak ditemukan. Ini menunjukkan bahwa tolvaptan mungkin memberikan efek penghambatan pada pertumbuhan kista pada pasien dengan mutasi

tidak ditemukan. Baru-baru ini, selain mutasi gen PKD1 dan PKD2, GANAB (11q12.3) dan DNAJB11 telah dilaporkan memainkan peran patogen dalam pengembangan ADPKD [14, 15], dan mutasi ini dapat menurunkan regulasi ekspresi PC1 dalam sel tubulus. Temuan ini menunjukkan bahwa mutasi kami yang tidak ditemukan, pasien mungkin memiliki mutasi gen ini, yang mengarah ke pertumbuhan kista danginjalpenyelewengan fungsi. Selanjutnya, dalam

Penelitian TEMPO 4:4, pasien Jepang dikeluarkan dari penelitian, dan pasien Asia hanya menyumbang 0,6 persen dari semua pasien yang terdaftar [13]. Oleh karena itu, penelitian ini adalah laporan pertama yang menunjukkan bahwa tolvaptan memiliki efek perlindungan pada pertumbuhan TKV pada pasien ADPKD Jepang, terlepas dari jenis mutasi gen. persen eGFR pada akhir tahun pertama pengobatan menurun pada pasien dengan mutasi gen PKD2 dan tidak ditemukan mutasi. Sebaliknya, itu tidak berubah pada pasien dengan mutasi gen PKD1-T dan PKD1-NT dalam penelitian ini. Efek tolvaptan padafungsi ginjaldilaporkan

tergantung pada dasarfungsi ginjal[16]. Tolvaptan secara signifikan menunda perkembanganfungsi ginjaldalam KronikPenyakit ginjal(CKD) stadium 2 dan pasien CKD stadium 3, tidak seperti pada pasien CKD stadium 1. Pada pasien kami dengan mutasi dan mutasi gen PKD2 tidak ditemukan, eGFR awal lebih tinggi, dan persentase penurunan eGFR tahunan pada awal tampak lebih lambat dibandingkan mereka dengan mutasi gen lainnya (Tabel 3). Ini mungkin menjelaskan mengapa pasien kami dengan mutasi gen PKD2 dan tidak ditemukan mutasi menunjukkan lebih banyak penurunan eGFR dengan pengobatan tolvaptan, meskipun persen eGFR pada pasien ini menjadi normal setelah 2 tahun pengobatan tolvaptan. Namun, karena ukuran sampel yang kecil, hal ini tampaknya masih belum dapat disimpulkan.

Menariknya, prevalensi UCA dan SAH lebih tinggi pada pasien kami dibandingkan dengan kohort lain yang dilaporkan sebelumnya [17]. Lebih lanjut, UCA dan SAH terjadi pada pasien dengan mutasi gen PKD1-T dan PKD1-NT, sedangkan tidak ada riwayat UCA dan SAH yang ditemukan pada pasien dengan PKD2 dan tidak ditemukan mutasi. Sampai saat ini, hanya beberapa penelitian yang menunjukkan hubungan antara mutasi gen PKD dan

prevalensi aneurisma otak. Rossetti dkk. melaporkan risiko aneurisma otak pada pasien dengan fenotipe gen PKD1 dan PKD2 pada pasien ADPKD [18]. Perbedaan prevalensi UCA dan SAH, menurut jenis mutasi gen yang berbeda, dalam penelitian ini mungkin disebabkan oleh perbedaan ras dan latar belakang pasien yang terdaftar. Dengan demikian, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk memperjelas masalah ini.

Dalam studi klinis besar, tolvaptan oral diberikan dalam rejimen dosis terbagi harian 45/15, 60/30, atau 90/30 mg, dan sekitar setengah dari pasien diberi resep dosis 120 mg; data mereka menunjukkan bahwa efek tolvaptanonginjalketerlibatan tergantung dosis [4, 5]. Namun, dalam penelitian kami, terlepas dari apakah dosis tolvaptan kurang dari atau sama dengan 60 mg, persen TKV tahunan berkurang secara signifikan. Dalam penelitian TEMPO3:4, rata-rata tinggi dan berat badan pasien masing-masing adalah 1,75 ± 0,10 m dan 80,5 ± 17,7 kg, sedangkan ini jauh lebih rendah (1,65 ± 0,08 m dan 66,2 ± 11,2 kg, masing-masing) pada pasien kami. Oleh karena itu, tolvaptan mungkin efektif jika diberikan dalam dosis rendah, seperti yang dilaporkan sebelumnya, dan dapat disesuaikan dengan fisik pasien ADPKD.

Efek samping tolvaptan yang paling mengkhawatirkan adalah peningkatan enzim hati. Dalam sebuah penelitian yang meneliti keamanan obatnya pada pasien ADPKD Jepang, pasien dengan peningkatan kadar enzim hati setelah pengobatan tolvaptan dapat diberikan kembali tolvaptan setelah suspensi pengobatan; namun, dosis tolvaptan harus dikurangi secara singkat [19, 20]. Dalam penelitian ini, dua dari 50 pasien yang diobati dengan tolvaptan mengalami peningkatan kadar enzim hati, yang serupa dengan laporan sebelumnya [16]. Satu pasien menunjukkan sedikit peningkatan

tingkat enzim hati; dengan demikian, kami mengurangi dosis tolvaptan dari 60 menjadi 45 mg, dan tingkat enzim hati pasien menjadi normal setelah mengubah dosis. Pasien ini dapat melanjutkan pengobatan tolvaptan. Tingkat enzim hati pada pasien lain tiga kali lebih tinggi; dengan demikian, kami menghentikan pengobatan. Prevalensi peningkatan enzim hati dalam penelitian ini adalah 4 persen, yang serupa dengan laporan sebelumnya, meskipun durasi penelitian berbeda [16].

Ada beberapa keterbatasan dalam penelitian ini. Pertama, ukuran sampel yang kecil tidak cukup untuk analisis dan membuatnya sulit untuk menarik kesimpulan yang pasti dari penelitian ini. Kedua, kami tidak dapat mendeteksi mutasi gen PKD, termasuk penyisipan atau penghapusan besar, pada pasien dengan mutasi yang tidak ditemukan. Ketiga, masa studi yang singkat. Akhirnya, dosis tolvaptan dalam penelitian ini cukup rendah dan, dengan demikian, mungkin tidak cukup untuk mengkonfirmasi manfaat tolvaptan. Oleh karena itu, studi klinis besar dan longitudinal lebih lanjut dengan analisis gen yang tepat dan dosis tolvaptan yang diberikan tinggi diperlukan untuk memverifikasi kemanjuran tolvaptan padaginjalketerlibatan pada pasien ADPKD sesuai dengan berbagai jenis mutasi gen.

KesimpulanDalam penelitian ini, pengobatan tolvaptan selama satu tahun secara signifikan meningkatkan persen TKV tahunan pada pasien dengan ADPKD, terlepas dari jenis mutasi gen.