Mendiagnosis Asidosis Metabolik pada Penyakit Ginjal Kronis: Pentingnya PH Darah dan Celah Anion Serum
Jan 19, 2024
Asidosis metabolik adalah salah satu yang paling umumkomplikasi penyakit ginjal kronis(CKD). Hal ini terkait denganperkembangan CKD, dan banyak gangguan fungsional lainnya. Sampai saat ini, hanya kadar bikarbonat serum yang digunakan untuk mengevaluasi perubahan asam basa pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal. Namun, bukti yang muncul baru-baru ini menunjukkan bahwa ahli nefrologi harus mengevaluasi kembali pendekatan klinis untuk mendiagnosis asidosis metabolikpasien dengan CKDberdasarkan dua perspektif; kesenjangan pH dan anion. Buku teks biokimia dan fisiologi menunjukkan bahwa pH darah adalah parameter asam-basa yang paling penting untuk fungsi seluler. Oleh karena itu, penting untuk menentukan apakah dampak prognostik hipobikarbonatemia bervariasi berdasarkan tingkat pH. Sebuah studi kohort baru-baru ini tentangpasien penyakit ginjal kronikmenunjukkan bahwa pH vena mengubah hubungan antara kadar bikarbonat rendah dan perkembangan CKD. Lebih jauh lagi, asidosis dengan anion gap yang tinggi baru-baru ini diketahui sebagai faktor prognostik yang penting, karena verier, suatu polimer pengikat hidroklorida yang tidak dapat diserap, telah terbukti dapatmeningkatkan fungsi ginjaldan mengurangi kesenjangan anion. Asidosis dengan anion gap yang tinggi sering terjadi padastadium CKD selanjutnya. Oleh karena itu, kesenjangan anion merupakan faktor yang berubah terhadap waktu, danfungsi ginjal(perkiraanlaju filtrasi glomerulus) adalah perancu yang bergantung pada waktu untuk kesenjangan anion dan hasil ginjal. Analisis terbaru menggunakan model struktural marginal menunjukkan bahwa asidosis dengan kesenjangan anion yang tinggi dikaitkan dengan arisiko tinggi terkena penyakit ginjal kronik. Berdasarkan pengamatan ini, pertimbangan ulang pendekatan klinis untuk mendiagnosis dan mengobatiasidosis metabolik pada CKDmungkin dibenarkan.
Kata kunci:Kesenjangan anion, Konsentrasi ion hidrogen, Asidosis metabolik
Pendahuluan Asidosis metabolik adalah salah satu komplikasi paling umum pada pasien dengan penyakit ginjal kronis (CKD) [1]. Kondisi ini tidak boleh diabaikan oleh ahli nefrologi dalam pengaturan klinis karena telah dikaitkan dengan berbagai hasil yang buruk termasuk demineralisasi tulang [2], resistensi insulin [3], proteolisis protein otot [4], keterbatasan fungsional pada individu yang lebih tua [5 ], dan gangguan kognitif [6]. Yang penting, asidosis metabolik juga dikaitkan dengan outcome kardiovaskular dan mortalitas pada pasien CKD [7-9]. Studi dasar menunjukkan bahwa retensi asam yang disebabkan oleh hilangnya nefron atau beban asam makanan menyebabkan cedera jaringan ginjal melalui aktivasi endotelin, sistem renin-angiotensin-aldosteron, dan jalur komplemen alternatif [10-13]. Sebaliknya, dalam beberapa penelitian kohort klinis, kadar bikarbonat serum yang rendah terbukti berhubungan dengan perkembangan CKD yang lebih cepat [14-18]. Memang, uji coba terkontrol secara acak dan analisis ta yang sesuai mengungkapkan bahwa terapi alkali memberikan efek menguntungkan terhadap perkembangan CKD menjadi gagal ginjal dengan terapi penggantian (KFRT) [19-24].
Menurut pedoman saat ini, inisiasi terapi alkali dianjurkan ketika kadar bikarbonat serum tinggi<22 mEq/L [25,26]. However, this recommendation is based exclusively on serum bicarbonate levels (Fig. 1). In Additionally, clinical trials of everymen, a recent novel approach for treating metabolic acidosis, have highlighted the possibility that anion gap acidosis is an important cause of CKD progression. In this review, our objective was to reconsider the effects of metabolic acidosis on the progression of CKD from two different perspectives: blood pH and the anion gap.
PH darah memodulasi hubungan antara kadar bikarbonat rendah dan perkembangan penyakit ginjal kronis hingga gagal ginjal dengan terapi penggantian
Konsentrasi H+ normal dalam cairan ekstraseluler hampir sepersejuta konsentrasi N+, K+, Cl−, dan HCO3−. Namun, dibandingkan dengan kation yang lebih besar, seperti Na+ atau K+, ion H+ yang kecil memiliki afinitas yang lebih kuat terhadap bagian molekul yang kecil dan bermuatan negatif. Oleh karena itu, fluktuasi konsentrasi H+ yang lebih kecil diperlukan untuk fungsi seluler normal [27].
Sebuah buku teks tentang fisiologi asam-basa menguraikan bahwa diagnosis awal gangguan asam-basa harus dimulai dengan mengukur pH darah [28]. Namun, pH darah tidak sering diukur di lingkungan klinis tertentu, seperti di Amerika Serikat. Sebaliknya, total CO2 serum (TCO2) diukur untuk menyaring gangguan asam basa, karena TCO2 dipengaruhi oleh gangguan metabolisme dan pernafasan. Tes penyaringan berkisar antara US$26–$33 per tes. Sebaliknya, di Jepang, tes gas darah vena, yang meliputi pengukuran Na+, K+, Cl−, pH, pO2, pCO2, dan HCO3−, secara rutin dilakukan untuk mendiagnosis gangguan asam basa pada pasien rawat jalan klinis [29]. Tes gas darah vena ini berharga US$126 berdasarkan nilai tukar saat ini (US$1 hampir 110 yen Jepang). yang penting, biaya ini ditetapkan oleh pemerintah Jepang dan semua pasien Jepang wajib memiliki asuransi kesehatan; oleh karena itu, dokter di Jepang mungkin tidak mengetahui biaya langsungnya karena biaya tersebut ditanggung oleh asuransi pasien.
Di Amerika Serikat, serum TCO2 digunakan sebagai penanda pengganti HCO3−. Di Jepang, pH dan pCO2 dalam darah vena diukur di laboratorium klinis, dan HCO3− darah dihitung menggunakan persamaan Henderson-Hasselbalch [30]. Di Amerika Serikat, pengukuran gas darah jarang dilakukan di laboratorium klinis utama dan biasanya dinilai di laboratorium gas darah [30], yang mungkin tidak berlokasi di lokasi yang nyaman untuk rujukan pasien dari klinik. Selanjutnya, untuk meminimalkan kesalahan, pengukuran harus dilakukan segera setelah sampel gas darah diperoleh. Hambatan dalam mengukur gas darah ini mungkin menjadi alasan mengapa pH darah tidak sering diukur pada pasien rawat jalan.
Seperti dijelaskan di atas, diagnosis gangguan asam-basa dan resep terapi alkali hanya didasarkan pada nilai tes HCO3− darah. Namun, sejauh mana perubahan pH darah mempengaruhi perkembangan CKD masih belum jelas. Baru-baru ini, Kajimoto dkk. [31] membahas masalah penting ini dengan melakukan studi kohort retrospektif pada pasien CKD Jepang. Dalam pendekatan ini, mereka menggunakan data pH yang diukur bersama dengan parameter lain dalam analisis gas darah dan menganalisis rasio bahaya untuk kejadian KFRT menggunakan model bahaya proporsional Cox dengan/tanpa Acidemia (pH ⋚7,32). Kajimoto dkk. [31] mengevaluasi penyakit paru, seperti penyakit paru obstruktif kronik atau pneumonia interstisial pada pasien CKD dan memperkirakan kapasitas kompensasi pernapasan menggunakan data gas darah vena (Gbr. 2). Mereka menghitung kapasitas kompensasi pernapasan menggunakan data gas darah dalam jumlah besar. Kami memplot tekanan karbon dioksida terhadap kadar bikarbonat dan menghitung kemiringan garis regresi menggunakan model efek campuran. Dalam konteks ini, kemiringan garis regresi mewakili kapasitas kompensasi pernapasan dan mewakili seberapa besar tekanan karbon dioksida dapat dikurangi untuk setiap penurunan bikarbonat sebesar 1-mmol/L (Gbr. 3).
Gambar 1. Rekomendasi penatalaksanaan asidosis metabolik padapasien penyakit ginjal kronik. CKD, penyakit ginjal kronis; KDIGO,Penyakit ginjal: Meningkatkan Hasil Global; K/DOQI,Penyakit ginjalInisiatif Kualitas Hasil.
Kelompok ini mencakup 1.058 pasien CKD, di antaranya total 374 mengembangkan KFRT selama masa tindak lanjut rata-rata 3,0 tahun. Penelitian ini menetapkan bahwa 38% pasien CKD dengan hipobikarbonatemia (HCO3− Kurang dari atau sama dengan 21,5) memiliki pH normal (7,32 Kurang dari atau sama dengan pH Kurang dari atau sama dengan 7,42), sedangkan 59% dengan nilai HCO3− yang sama memiliki acidemia (pH <7,32). Data ini menunjukkan bahwa sekitar 40% pasien CKD dengan hipo bikarbonat mia (HCO3− Kurang dari atau sama dengan 21,5) tidak mengalami Acidemia, yang disebabkan oleh kapasitas kompensasi pernapasan yang memadai. Hal ini menunjukkan bahwa sebagian besar pasien dalam kisaran target terapi alkali tidak menunjukkan Acidemia. Pengamatan yang sama dilakukan pada individu sehat yang dijelaskan dalam studi Health ABC. Sekitar 60% individu dengan kadar bikarbonat rendah ditentukan tidak menderita Acidemia [32]. Di antarapasien penyakit ginjal kronikdengan mia asam (pH <7,32), kuartil bikarbonat terendah menunjukkan risiko KFRT 2.29-kali lipat lebih tinggi dibandingkan dengan kuartil bikarbonat tertinggi. Sebaliknya, pada pasien tanpa acidemia (pH lebih besar atau sama dengan 7,32), risiko KFRT pada kuartil bikarbonat terendah tidak berbeda secara signifikan dengan risiko KFRT pada kuartil bikarbonat tertinggi. Singkatnya, sebagian besarpasien penyakit ginjal kronikdenganhipobikarbonatemiamungkin tidak berisiko terkena KFRT, namun pasien ini harus dipertimbangkan sebagai target terapi alkali.
Gambar 3. Kuantifikasi kapasitas kompensasi pernapasan di masing-masing negarapasien penyakit ginjal kronikdalam penelitian oleh Kajimoto dkk [31]. Penulis menilai kapasitas kompensasi pernafasan dengan menggunakan sampel data gas darah dalam jumlah besar. Mereka memplot tekanan karbon dioksida dan tingkat bikarbonat dan menghitung kemiringan garis regresi dengan menggunakan model efek campuran. Di sini, kapasitas kompensasi pernapasan adalah kemiringan garis regresi, yang juga mencerminkan jumlah tekanan karbon dioksida yang dapat dikurangi jika 1 mmol/L bikarbonat dikonsumsi.berkurang. penyakit ginjal kronik, penyakit ginjal kronis.
Mengenai kemungkinan peningkatan tekanan darah dan retensi natrium yang disebabkan oleh terapi alkali, penelitian fisiologis sebelumnya menunjukkan bahwa NaHCO3 lebih mudah diekskresikan dibandingkan NaCl karena HCO3− diekskresikan terutama sebagai NaHCO3, dan bukan sebagai KHCO3 [33]. Oleh karena itu, ketika asupan natrium makanan dibatasi sekitar 200-700 mg/hari, terapi alkali (200 mEq/hari, 16,8 g/hari NaH CO3) tidak menyebabkan peningkatan tekanan darah atau berat badan pada sejumlah kecil pasien CKD [ 33]. Namun, asupan NaHCO3 yang sebanding (100 mEq/hari, 8,4 g/hari) dan NaCl (100 mEq/hari, 5,85 g/hari) masih menyebabkan peningkatan tekanan darah dan penambahan berat badan [34]. Dalam keadaan klinis umum, pasien CKD biasanya tidak mematuhi rekomendasi untuk mengikuti pembatasan asupan natrium makanan yang sangat ketat. Analisis terbaru terhadap pasien CKD menemukan bahwa median asupan garam adalah 8 g/hari [35]. Memang benar, uji coba terapi alkali baru-baru ini mengecualikan pasien dengan hipertensi yang tidak terkontrol dan/atau gagal jantung kongestif [36] dan pasien dengan gagal jantung dekompensasi [22]. Oleh karena itu, pasien CKD yang memenuhi kriteria terapi alkali harus diseleksi secara hati-hati. Laporan oleh Kajimoto dkk. [31] dapat memberikan panduan penting untuk memilih pasien CKD yang paling tepat untuk terapi alkali. Menurut penelitian, pasien CKD dengan kadar bikarbonat rendah tanpa asidemia mungkin tidak memerlukan natrium bikarbonat. Namun, asidosis metabolik subklinis dengan serum bikarbonat normal baru-baru ini muncul dan diduga memiliki signifikansi klinis [37]. Selain itu, penelitian sebelumnya mengungkapkan bahwa terapi alkali menyebabkan pelestarian fungsi ginjal yang lebih besar pada pasien dengan total CO2 vena normal [20]. Oleh karena itu, bukti klinis tambahan diperlukan untuk menjawab pertanyaan pasien mana yang mendapatkan manfaat paling besar dari terapi alkali.
Layanan Pendukung Wecistanche-Ekspor cistanche terbesar di Cina:
Surel:wallence.suen@wecistanche.com
Whatsapp/Telp:+86 15292862950
Belanja Untuk Detail Spesifikasi Lebih Lanjut:
https://www.xjcistanche.com/cistanche-toko
