Perawatan Komprehensif Versus Standar pada Korban Cedera Ginjal Akut Pasca-parah, Uji Coba Terkendali Secara Acak

{0}}

pengantarAkutcedera ginjal(AKI) diperkirakan terjadi pada 7-18 persen pasien di rumah sakit, dan sekitar 50 persen pasien yang dirawat di unit perawatan intensif (ICU) [1, 2]. Selain itu, penyintas AKI berada pada peningkatan risiko penyakit kronispenyakit ginjal(CKD), penyakit ginjal stadium akhir, perkembangan albuminuria, dan kematian [3-6]. Penderita AKI pasca-parah juga memiliki risiko gagal jantung yang lebih tinggi, kejadian penyakit kardiovaskular aterosklerotik utama, dan semua penyebab kematian selain buruk.ginjalhasil [7-10]. Insiden ini lebih parah di rangkaian terbatas sumber daya. Di Thailand, AKI pada pasien yang dirawat di ICU terjadi pada 2471 dari 4688 pasien (52,9 persen), dengan 28,9 persen di antaranya tergolong stadium 3. Apalagi hanya 29 persen pasien AKI yang mengalamiginjalpemulihan pada saat keluar dari rumah sakit [11]. Banyak penyintas AKI dipulangkan dengan derajat fungsi ginjal yang berbeda danginjalpemulihan [12]. Saat ini, kurangnya bukti yang ada untuk memandu waktu, frekuensi, dan metode untuk mengevaluasifungsi ginjaldan mencegah hasil yang buruk di antara pasien setelah episode AKI parah. Pada pasien CKD, ada banyak hasil yang mengesankan dari penggunaan tim perawatan multidisiplin (MDCT) untuk meningkatkanginjalhasil dan kematian [13-17]. Menariknya, penderita AKI dengan tindak lanjut nefrologis telah meningkatkan semua penyebab kematian [18]. Namun, sejauh ini tidak ada penelitian yang menunjukkan manfaat penerapan MDCT untuk penyintas AKI pasca-parah. Oleh karena itu, penelitian ini bertujuan untuk menunjukkan kelayakan dan hasil dari penerapan perawatan komprehensif pada penderita AKI pasca-parah.

Kata kunci:Cedera ginjal pasca-akut; perawatan komprehensif; AKI parah; pasien sakit kritis; penyakit ginjal; fungsi ginjal

CISTANCHE AKAN MENINGKATKAN GINJAL / RENAL DIALYSIS

Bahan dan metodeRancangan percobaan dan pengawasan Penelitian ini merupakan percobaan kontrol acak label terbuka prospektif (RCT) di Rumah Sakit King Chulalongkorn Memorial (KCMH) di Thailand dari Agustus 2018 hingga Februari 2021. Percobaan ini terdaftar di clinicaltrial.gov (NCT04012008) dan telah disetujui oleh dewan peninjau kelembagaan di KCMH (IRB No. 005/62). Para peneliti memberi tahu pasien atau pengganti mereka mengenai penelitian ini secara lisan dan persetujuan tertulis diberikan sebelum masuk ke penelitian.

PesertaKriteria inklusi adalah semua pasien dewasa (usia lebih dari atau sama dengan 18 tahun) yang selamat dari AKI stadium 2-3, seperti yang didefinisikan oleh TePenyakit ginjal: Klasifikasi Peningkatan Hasil Global (KDIGO) 2012 [19]. Kriteria eksklusi adalah tahap akhirpenyakit ginjalpasien yang menerima kronispengganti ginjalterapi (RRT) atau memiliki perkiraan laju filtrasi glomerulus (eGFR) kurang dari 15 mL/menit/1,73 m2 menggunakan Persamaan Kreatinin CKD-EPI. (2009) sebelum masuk,transplantasi ginjalpasien, pasien hampir mati yang kelangsungan hidup hingga 1 bulan tidak mungkin karena komorbiditas yang tidak terkendali (yaitu, penyakit hati atau jantung stadium akhir, keganasan yang tidak dapat diobati), dan pasien yang mengeluarkan keinginan untuk tidak dimasukkan dalam tindak lanjut

Pengacakan dan intervensiPasien direkrut dan diacak saat keluar dari rumah sakit dalam rasio 1:1 (dikonfigurasi oleh pengacakan blok berbasis web) dan dikelompokkan berdasarkan status ketergantungan dialisis saat keluar untuk menerima tindak lanjut pasca AKI dengan perawatan komprehensif atau standar untuk 12 bulan. Kunjungan pertama pada masing-masing kelompok dalam waktu 4 minggu setelah keluar, tergantung pada tingkat keparahan AKI, status dialisis, danginjalstatus pemulihan saat keluar. Pasien dengan AKI yang membutuhkan dialisis atau AKI non-pemulihan ditindaklanjuti dalam 1-2 minggu setelah pulang, sementara pasien denganginjalpemulihan ditindaklanjuti pada 2-4 minggu pasca-discharge. Semua pasien kemudian dijadwalkan di klinik pasca AKI setiap 3 bulan sampai akhir penelitian pada 12 bulan (total lima kunjungan). Untuk menghindari kontaminasi antara kedua kelompok, kami menunjuk pasien untuk setiap kelompok pada tanggal yang berbeda. Untuk pasien yang masih bergantung pada dialisis atau memerlukan konsultasi ahli nefrologi dalam kelompok perawatan standar, tim nefrologi yang berbeda dari kelompok MDCT ditunjuk pada kunjungan tindak lanjut. Demikian pula, untuk meminimalkan bias, kami menggunakan format dokumen dan protokol laboratorium yang sama pada kedua kelompok. Setiap kunjungan pasien pada kedua kelompok memiliki penilaian klinis. Sebuah laboratorium rutin dan intervensi terdiri dari:fungsi ginjaltes dengan kreatinin serum dan albumin urin: rasio kreatinin (UACR), kimia darah, gula darah, profil lipid, 24-h analisis keluaran urin untuk menghitung asupan protein makanan dan asupan garam makanan, pengukuran tekanan darah (BPM), dan pengukuran kualitas hidup (QOL) menggunakan skor indeks EQ-5D-5L [20]. Namun, QOL hanya diukur pada kunjungan pertama, dan kemudian pada 6- dan 12-bulan tindak lanjut (File tambahan 1: Gambar S1).

CISTANCHE AKAN MENINGKATKAN PENYAKIT GINJAL/GINJAL

MDCT yang menindaklanjuti pasien dalam kelompok perawatan komprehensif terdiri dari ahli nefrologi, ginjalperawat,ginjalapoteker, dan ahli gizi. Dalam kelompok perawatan komprehensif, kami berfokus pada proses perawatan untuk meningkatkanginjaldan hasil non-ginjal. Tanggung jawab MDCT kami dijelaskan dalam File tambahan 1: Tabel S1. Ahli nefrologi adalah dokter utama yang memberikan koordinasi dengan anggota MDCT lainnya untuk mengelola semua perawatan transisi pasca AKI, seperti pencegahan perkembangan CKD, persiapanginjalterapi penggantian (RRT), atau terapi konservatif. Ahli nefrologi juga bertanggung jawab atas kondisi terkait dialisis; seperti resep dialisis, persiapan akses vaskular, penyesuaian berat kering, dan kondisi terkait medis (yaitu: kontrol tekanan darah, kontrol gula darah, manajemen anemia, manajemen penyakit tulang dan mineral, manajemen volume, manajemen risiko kardiovaskular, dll.).

Ituginjalapoteker mengambil peran penting dalam mendokumentasikan rekonsiliasi obat, yang memberikan rincian obat yang telah diminum pasien dan memberi tahu nefrologis (peringatan obat) ketika mereka menemukan obat yang berpotensi berbahaya; terutama dengan NSAID dan obat herbal. Ituginjalpharma-cst juga menangani konflik atau ketidaksesuaian obat: seperti kesalahan dosis, kelalaian, duplikasi, interaksi obat, atau nefrotoksin. Proses ini didokumentasikan dalam lembar rekonsiliasi obat untuk setiap kunjungan dan kemudian dipindai ke rekam medis elektronik (EMR). Demikian pula, peringatan obat juga dicatat di EMR. Apoteker juga memberikan edukasi pengobatan (tentang bagaimana beberapa obat dapat memperburuk AKI seperti agen antiinflamasi nonsteroid atau antibiotik), manajemen obat pra operasi, dan penyesuaian dosis obat berdasarkanginjalfurksi.

Ahli gizi sebenarnya memberikan konseling diet dan nutrisi individual mengenai tingkat asupan kalori, protein, natrium, kalium, fosfor, dan cairan untuk mencegah perkembangan CKD, dyskalemi, hiper-fosfatemia, dan hipervolemia berdasarkan pedoman nutrisi terbaru [21-23 ]. Untuk evaluasi gizi, ahli gizi mendokumentasikan penilaian gizi pada setiap kunjungan menggunakan Nutrition Aert Form (NAF). Kepatuhan diet dipantau dengan mendokumentasikan ingatan diet 3-d, yang didefinisikan sebagai detail makanan yang dikonsumsi selama 3 hari sebelumnya. Selain itu, perawat bertindak sebagai koordinator antara pasien dan MDCT. Perawat menunjuk pasien ke klinik, mendorong pasien untuk mengunjungi klinik, dan menghubungi pasien dengan tim melalui telepon atau aplikasi LINE. Selain itu, MDCT kami memberikan pengetahuan kepada pasien pada setiap kunjungan berkaitan dengan pencegahan perkembangan CKD, pendidikan dialisis, modifikasi gaya hidup, olahraga, berhenti merokok, dll. Kami juga menekankan bahwa catatan rumah (H)BPM pasien, dan self- memantau glukosa darah. Pengukuran (H)BPM dan glukosa kemudian dikirim langsung ke MDCT kami melalui grup LINE (Aplikasi LINE), sehingga MDCT dapat menyesuaikan obat atau rekomendasi rekomendasi untuk pasien. Selain itu, hanya kepentingan yang mengawasi tindak lanjut pasien dalam kelompok perawatan standar. Semua internis mengetahui penelitian ini, dan mereka dididik dengan baik tentang perawatan pasca-AKI; yang menyebabkan penghindaran kelas obat dan rekomendasi nutrisi. Kepentingan mengelola kondisi medis, termasuk kontrol tekanan darah, kontrol gula darah, manajemen anemia, manajemen penyakit tulang dan mineral, manajemen volume, manajemen risiko kardiovaskular, sesuai dengan ahli nefrologi. Namun, untuk pasien yang membutuhkan dialisis atau dialisis yang akan datang, konsultasi nefrologis disediakan oleh tim yang berbeda dari kelompok perawatan komprehensif. Tim ini diizinkan untuk mengelola kondisi sewa dialisis. Demikian pula, kondisi medis yang disebutkan di atas dapat dikonsultasikan oleh ahli nefrologi, berdasarkan keputusan dokter penyakit dalam. Semua dokumen dokter penyakit dalam dicatat di EMR, termasuk informasi tentang pendidikan pasien, penggunaan obat, rekonsiliasi obat, peringatan obat, atau rekomendasi nutrisi oleh dokter penyakit dalam.

CISTANCHE AKAN MENINGKATKAN INFEKSI GINJAL/GINJAL

Pengukuran studi Data demografi dan biokimia awal dikumpulkan dari EMR. Kreatinin dasar diperoleh dari tingkat kreatinin terendah terbaru pada 7-365 hari sebelum masuk dari EMR. Namun, untuk pasien tanpa kreatinin dasar atau dengan data yang hilang, kami menggunakan perhitungan balik dengan membalikkan persamaan MDRD menggunakan usia, jenis kelamin, dan asumsi eGFR normal 75 mL/menit/1,73 m2 [24]. Baseline UACR adalah UACR pada follow up 3 bulan yang diperoleh dari EMR. Seperti disebutkan di atas, kami menggunakan format dokumen dan protokol laboratorium yang sama di kedua kelompok. Semua dokumentasi yang dicatat oleh ahli nefrologi dan internis diperoleh dari EMR; serta rekonsiliasi obat dan pemberitahuan peringatan obat dari apoteker, dan catatan diet dari ahli gizi. BPM dilakukan dengan menggunakan rata-rata tiga BPM otomatis pada kunjungan kantor, di mana pasien duduk dan dibiarkan 5 menit istirahat yang tenang sebelum pengukuran. Obat antihipertensi, termasuk renin-angiotensin-aldosterone system inhibitor (RAASI), disesuaikan berdasarkan keputusan dokter. Te QOL dinilai dengan Versi Te Tai dari Kuesioner Kesehatan EQ-5D-5L oleh perawat berpengalaman yang tidak mengetahui penelitian ini [22, 28].

DiskusiStudi kami adalah RCT pertama yang mengeksplorasi hasil perawatan komprehensif oleh MDCT dengan pasien AKI pasca-parah. Kami mendemonstrasikan proses perawatan yang optimal untuk penyintas AKI pasca-parah menurut pedoman ADQI 16 Workgroup [12] dan Quality Improvement Goals untuk AKI [28]. Studi kami menunjukkan kelayakan MDCT yang berhasil dalam perawatan pasca-AKI, dengan tingkat rekonsiliasi obat, kewaspadaan obat, dan ingatan diet yang lebih baik secara signifikan. Sebelumnya, penderita pasca AKI jarang ditindaklanjuti setelah pulang meskipun ada banyak penelitian yang menunjukkan hasil yang mengesankan pada pasien yang menerima perawatan pasca pulang pada penyakit lain, seperti gagal jantung dan infark miokard [29, 30]. Sebuah penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa hanya 8,5 persen dari penderita AKI yang memiliki rujukan nefrologi setelah keluar [31], yang konsisten dengan penelitian retrospektif lain yang menunjukkan bahwa hanya 12 persen pasien pasca-AKI yang menerima tindak lanjut spesialis nefrologi, sementara hanya 57 persen memiliki tingkat kreatinin serum mereka diukur dalam waktu 3-6 bulan setelah debit [32]. Penelitian kami menunjukkan pengukuran kreatinin serum lengkap pada setiap kunjungan baik pada kelompok perawatan komprehensif maupun kelompok perawatan standar, kecuali mereka yang mangkir dan meninggal. Kami juga menunjukkan keberhasilan tindak lanjut penyintas pasca AKI oleh ahli nefrologi (100 persen dalam kelompok perawatan komprehensif dan 27,3 persen pada kelompok perawatan standar, hal.<0.001).  (table 2).="" moreover,="" post-aki="" survivors="" had="" several="" co-morbid="" sequelae="" and="" maybe="" taking="" many="" medications.="">

meningkatkan risiko duplikasi obat, kesalahan dosis, interaksi obat, atau resep obat nefrotoksik. Dalam kelompok perawatan komprehensif, kami mendemonstrasikan peran apoteker dalam catatan obat, penyesuaian dosis obat, dan peringatan obat untuk mencegah masalah yang mungkin merugikan pasien. Studi kami menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam rekonsiliasi obat dan kewaspadaan obat (masing-masing (100 persen vs 0 persen dan 33,3 persen vs 0 persen, p<0.001). as="" well="" as="" ckd="" patients,="" post-aki="" survivors="" tend="" to="" have="" malnutrition="" that="" is="" related="" to="" their="" qol=""  and="">ginjalhasil [33-35]. Ahli gizi memainkan peran penting dalam tindak lanjut pasca AKI karena mereka memberikan informasi makanan, pedoman tentang jumlah kalori, mineral, dan nutrisi lainnya dengan mencatat 3-d diet recall. Sebuah 3-d diet recall adalah salah satu alat yang paling banyak digunakan dalam epidemiologi gizi untuk mengidentifikasi makanan, energi, dan asupan gizi untuk mengevaluasi penilaian diet [36]. Tingkat ingatan diet 3-d secara signifikan lebih baik pada kelompok perawatan komprehensif daripada kelompok perawatan standar (100 persen vs 0 persen, masing-masing, p<0.001)>

Efek MDCT pada kelompok perawatan komprehensif menghasilkan pengurangan numerik UACR (36,83 mg/g) dibandingkan dengan kelompok perawatan standar (vs. 177,70 mg/g), dan ini secara signifikan lebih rendah pada {{ 4}} dan 12-bulan tindak lanjut setelah keluar (p=0.044 dan 0,036, masing-masing), seperti yang terlihat pada file tambahan 1: Tabel S4 dan Gambar. 2. Hasilnya mungkin dari hasil yang dioptimalkan kontrol tekanan darah pada kelompok perawatan komprehensif lebih dari efek RAASI, karena tingkat penggunaan RAASI yang sebanding pada kedua kelompok. Sebuah studi baru-baru ini menunjukkan bahwa UACR yang lebih tinggi dikaitkan dengan risiko perkembangan CKD yang lebih tinggi [37]. Penelitian kami tidak menunjukkan tingkat perkembangan CKD yang lebih rendah secara signifikan pada kelompok perawatan komprehensif dibandingkan dengan kelompok perawatan standar (63,6 persen vs 78,6 persen, p=0.41). Meskipun UACR berkurang, perawatan komprehensif tidak menunjukkan penurunan MAKE yang signifikan pada 365 hari, RRT baru, danginjalpemulihan pada 12 bulan, dibandingkan dengan perawatan standar (Tabel 3). Namun, temuan kami berhubungan dengan uji coba baru-baru ini (uji coba FUSION) [38], yang menunjukkan hasil MAKE365 yang sebanding antara tindak lanjut penyintas pasca-AKI oleh nephrologist versus perawatan biasa, (44 persen vs 43 persen, RR=1. 02, 95 persen CI 0,6–1,73).

Kami juga melaporkan QOL pada penyintas pasca-AKI. Kelompok perawatan komprehensif cenderung memiliki QOL yang lebih baik daripada kelompok perawatan standar. Ini adalah masalah penting karena korban AKI yang parah memiliki status fisik dan mental yang lebih rendah daripada populasi normal [39], sehingga peningkatan kualitas hidup pada subkelompok pasien ini dapat berkontribusi pada hasil yang lebih baik. Studi kami memiliki beberapa kekuatan. Pertama, kami melakukan RCT pertama dalam mengimplementasikan MDCT (terdiri dari nephrologists, ginjalapoteker,ginjalahli gizi, dan perawat) pada penderita AKI pasca berat, terutama pada kelompok risiko tinggi (AKI membutuhkan dialisis [AKI-D] dan ketergantungan dialisis saat pulang) yang berisiko tinggi untuk ESRD dan kematian. Kedua, MDCT kami menyelesaikan semua aspek bundel perawatan kesehatan pasca-AKI, yang terdiri dari KAMB(Fungsi ginjal. Advoay, Medications, Pressure, and Sick day protocol) untuk semua pasien dengan AKI dan WATCH-ME (Weight assessment, Access, Teaching, Clearance. [28]. Ketiga, penelitian kami memiliki format dokumen dan protokol laboratorium yang sama pada kelompok perawatan komprehensif dan kelompok perawatan standar, meminimalkan bias yang pasti dan masalah data yang hilang. Akhirnya, penelitian kami menunjukkan hasil yang mengesankan dari perawatan komprehensif untuk mengurangi albuminuria. yang merupakan ciri dari perkembangan CKD.

CISTANCHE AKAN MENINGKATKAN GAGAL GINJAL/GINJAL

Namun demikian, penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, perawatan komprehensif oleh MDCT mungkin tidak tersedia untuk pusat di rangkaian terbatas sumber daya. Namun, penelitian kami menunjukkan proses perawatan korban AKI; yang dapat diterapkan ke klinik lain yang tersedia seperti kronispenyakit ginjalklinik (klinik CKD) atau klinik metabolik lainnya. Din-is biasanya tersedia di negara-negara dengan sumber daya terbatas. Kedua, pasien kami memiliki AKI yang lebih parah dan tingkat penyakit penyerta yang lebih tinggi termasuk diabetes, hipertensi, dan CKD (878 persen pasien memiliki AKI stadium 3 dimana 76,5 persen dirawat di ICU dan 71,4 persen menerima RRI). Hasil kami mungkin tidak dapat digeneralisasikan untuk pasien dengan skenario lain seperti AKI yang kurang parah atau pasien non-ICU. Selain itu, tingginya jumlah pasien yang menjalani dialisis saat keluar dapat mempengaruhi generalisasi hasil. Di banyak negara, pasien ini menerima perawatan pasca-AKI dari ahli nefrologi dan perawatan multidisiplin sebagai standar perawatan. Ketiga, proses perawatan kami yang meliputi tingkat rekonsiliasi obat, tingkat kewaspadaan obat, dan tingkat 3-d recall diet, mungkin disukai kelompok intervensi menurut definisinya. Namun, kami memilih parameter ini untuk mencerminkan proses perawatan yang sering ditinggalkan dalam praktik dunia nyata. Catatan, perlu disebutkan bahwa beberapa dari tindakan ini mungkin tidak ditangkap karena definisi studi tim MDC dan pengetahuan yang terbatas tentang internis. Keempat, penelitian kami termasuk pasien dengan ketergantungan dialisis saat keluar (meskipun mereka akan ditindaklanjuti oleh ahli nefrologi) karena pasien ini berisiko tinggiginjalnon-pemulihan, CKD baru, perkembangan CKD, ESRD, dan kematian. Sejalan dengan itu, tujuan dari penelitian kami adalah untuk mengeksplorasi peran tim perawatan multidisiplin (ahli nefrologi,ginjalapoteker,ginjalahli gizi, dan perawat koordinator penelitian yang terlatih) dalam meningkatkan hasil pada pasien berisiko tinggi ini. Kelima, penelitian kami bertujuan untuk mengobati analisis dan menganalisis hanya pasien yang menyelesaikan penelitian pada 12 bulan. Akhirnya, penelitian kami hanya pilot dan studi kelayakan, danginjalhasil untuk implementasi perawatan komprehensif mungkin tidak terlihat karena kesalahan tipe 2 dari ukuran sampel yang kecil. Oleh karena itu, populasi yang lebih besar, perpanjangan periode waktu tindak lanjut, dan analisis efektivitas biaya harus dinilai dalam studi masa depan. Hasil uji kelayakan ini menunjukkan bahwa 32,5 persen pada kelompok perawatan komprehensif dan 28,9 persen pada kelompok perawatan standar memiliki MAKE365. Oleh karena itu, untuk mendeteksi perbedaan 10.0 persen dalam MAKE antara kelompok perawatan komprehensif dan standar pada kekuatan 80 persen dan tingkat signifikansi 5 persen, ukuran sampel minimum untuk menunjukkan manfaat MDCT ( pengurangan MAKE) pendekatan atas standar harus minimal 312 pasien untuk setiap kelompok.

Kesimpulan  Studi kami mengeksplorasi peran perawatan komprehensif dalam meningkatkan hasil pada penyintas AKI pasca-parah. Studi ini menunjukkan bahwa perawatan komprehensif oleh MDCT layak dan dapat diterapkan untuk korban AKI pasca-parah. Selain itu, kelompok perawatan komprehensif memiliki hasil yang lebih baik dalam pengurangan UACR dan kontrol tekanan darah. Studi lebih lanjut dengan jumlah pasien yang lebih besar harus dilakukan untuk menetapkan manfaat pendekatan MDCT pada kelompok berisiko tinggi ini.