Nexus Kardiorenal: Tinjauan Dengan Fokus Pada Gabungan Gagal Jantung Dan Ginjal Kronis, Dan Wawasan Dari Uji Klinis Terbaru

PATOFISIOLOGI

Sindrom kardiorenal berkembang sepanjang lintasan patofisiologi yang saling terkait (Angka).1–3Pada sindrom tipe 2, kehadirannya bersifat jangka panjangdisfungsi jantungdan ituadaptasi kronis terkaitkepenurunan curah jantungDanlaju alirandan dibesarkantekanan venamenyebabkan hipoperfusi ginjal kronis. Sebagai responsnya, terjadi aktivasi kompensasi kronis pada sistem renin-angiotensin-aldosteron (RAAS) dan sistem saraf simpatis. Angiotensin meningkatkan vasokonstriksi dan peningkatan volume darah akibat retensi natrium dan air yang dipicu oleh aldosteron. Kelebihan aldosteron dapat merangsang fibrosis interstisial maladaptif dan berkontribusi terhadap perkembangan dan perkembangan penyakit CVD dan CKD.35Perbedaan dalam rebound setelah dekompensasi akut pada pasien dengan gagal jantung kronis kemungkinan besar disebabkan oleh status parenkim ginjal dan fungsi keseluruhan dari sisa nefron yang utuh atau hiperfiltrasi— terdapat perbedaan antara pengukuran atau estimasi GFR saat ini dan GFR efektif yang dapat dicapai ( juga disebut cadangan fungsional ginjal), yang tidak diukur secara rutin pada pasien.36Sindrom kardiorenal kronis pada individu dengan HF dengan fraksi ejeksi yang dipertahankan melibatkan gejala sisa inflamasi sistemik, peningkatan tekanan vena sentral, dan disfungsi endotel, diastolik, dan ventrikel kanan.37

KLIK DI SINI UNTUK MENDAPATKAN EKSTRAK CISTANCHE ALAMI UNTUK CKDTANPA EFEK SAMPING

Penurunan aliran darah ginjal, jika cukup parah, akan mengakibatkan penurunan GFR. Penurunan fungsi ginjal menyebabkan penurunan fungsi jantung yang didorong oleh kelebihan natrium dan air jantung yang progresif, kelainan kalsium dan kalium, dan anemia terkait CKD. Perkembangan kronik dapat terjadi pada lingkungan dimanacedera ginjal akut, yang disebabkan oleh gagal jantung akut, mempercepat patofisiologi kardiovaskular melalui aktivasi jalur inflamasi. Dalam studi ultrasonografi ginjal pada pasien gagal jantung kronis (n=68), individu dengan indeks pulsatil Doppler ginjal di atas median mengalami perburukan stadium CKD setelah 6 bulan dibandingkan dengan mereka yang memiliki indeks pulsatil lebih rendah.38 Pulsatil indeks—yang merupakan indikator resistensi dan kekakuan arteri ginjal bagian hilir—merupakan prediktor independen terhadap perubahan eGFR.38 Hasilnya menunjukkan bahwa tekanan nadi ginjal meningkat pada gagal jantung kronis karena peningkatan kekakuan arteri, yang mengakibatkan peningkatan resistensi pembuluh darah ginjal dan penurunan resistensi pembuluh darah ginjal. dalam aliran darah ginjal dan GFR.38

Pada sindrom tipe 4, anemia yang berhubungan dengan CKD, ketidakseimbangan elektrolit, peningkatan toksin uremik, peradangan kronis, dan stres oksidatif menyebabkan disfungsi jantung dan pembuluh darah.menurunnya fungsi ginjal, retensi fosfat meningkat, dan homeostasis fosfat terganggu meskipun terjadi peningkatan kadar FGF23 (faktor pertumbuhan fibroblas 23) dan hormon paratiroid.39 Peningkatan kadar FGF23 dan hiperfosfatemia memicu jalur yangmempromosikan hipertensi, hipertrofi ventrikel kiri, dan kalsifikasi pembuluh darah, berkontribusi terhadap perkembangan penyakit kardiovaskular.39 Perkembangan CKD sering kali disebabkan oleh diabetes dan/atau hipertensi yang mendasarinya. Disfungsi ginjal kronis dikaitkan dengan gangguan sinyal eritropoietin dan pergantian sel darah merah, yang menyebabkan anemia, yang merupakan komorbiditas penting pada CKD dan HF.40 Cachexia sering terjadi pada individu dengan sindrom kardiorenal kronis dan dapat menambah interaksi patofisiologis antarajantung dan ginjalmelalui jalur imun, neuroendokrin, dan proinflamasi.41

Gagal jantung kanan dan disfungsi hemodinamik akibat hipertensi pulmonal juga dapat menyebabkan perkembangan sindrom kardiorenal kronis serta berkontribusi terhadap perkembangan CKD.42,43 Pada pasien dengan CKD stadium akhir yang menjalani hemodialisis, fistula arteriovenosa yang diperlukan untuk akses dapat menyebabkan komplikasi yang berlebihan. aliran darah paru, menyebabkan peningkatan preload pada jantung kanan dan hipertensi pulmonal.43,44

Diabetes tipe 2 adalah faktor penyebab umum pada HF danpenyakit ginjal kronik. Selain hubungannya dengan disfungsi endotel dan penyakit pembuluh darah aterosklerotik, diabetes tipe 2 juga berhubungan dengan hiperfiltrasi glomerulus dan ekspansi volume, serta gangguan umpan balik tubuloglomerular.45 Teori vaskular diabetes tipe 2 menjelaskan disregulasi faktor vasoaktif dan inaktivasi umpan balik tubuloglomerular pada pasien diabetes tipe 2. diabetes tipe 2, yang menyebabkan pelebaran arteriol aferen ginjal dan penyempitan arteriol eferen, sehingga mengakibatkan hipertensi glomerulus dan hiperfiltrasi.46

PERAWATAN PASIEN

Patofisiologi yang saling terkait antara jantung dan ginjal pada sindrom kardiorenal memerlukan pendekatan penatalaksanaan yang holistik dan komprehensif. Terdapat kebutuhan untuk pencegahan primer dan sekunder terhadap dampak buruk pada pasien CVD, CKD, diabetes tipe 2, dan HF. CKD dan HF kronis memburuk secara progresif dan perlu ditangani secara proaktif. Selain itu, risiko berkembangnya kondisi akut menjadi kronis memerlukan identifikasi segera terhadap pasien berisiko dan penerapan tindakan pencegahan. Faktor risiko utama seperti hipertensi dan diabetes, serta penyakit penyerta penting seperti anemia, harus dikelola. Komunikasi pasien-dokter merupakan bagian penting dari perawatan. Perencanaan perawatan mencakup keputusan penatalaksanaan seputar beban gejala yang seringkali tinggi, termasuk kelelahan, nyeri kronis, dan depresi.3

Gambar 1. Diagram alir yang menunjukkan interaksi sistem kardiovaskular dan ginjal pada penyakit ginjal kronis dan penyakit kardiovaskular. RAAS menunjukkan renin-angiotensin-aldosteron

Penatalaksanaan yang optimal pertama-tama memerlukan skrining dan pengenalan penyakit secara dini. Pasien gagal jantung, serta pasien dengan CKD bentuk awal yang memiliki proteinuria namun GFR tetap terjaga, perlu diidentifikasi dalam perawatan klinis rutin. Namun, tingkat skrining populasi berisiko dengan tes rutin (misalnya, dengan penilaian UACR tahunan) masih rendah (35%–57%) di layanan kesehatan primer,42,47 yang menyoroti perlunya peningkatan kesadaran akan hubungan kardiorenal di masyarakat. pengaturan perawatan primer. UACR kini diposisikan sebagai pemicu penting untuk menurunkan target tekanan darah sistolik sebesar 120 mm Hg atau lebih rendah menurut pedoman Hasil Global Peningkatan Penyakit Ginjal 2021.48 Setelah diidentifikasi, kompleksitas sindrom kardiorenal kronis memerlukan pendekatan kolaboratif dalam penatalaksanaannya, yang melibatkan tim multidisiplin yang mencakup dokter perawatan primer, ahli jantung, ahli nefrologi, dan ahli endokrin. Bimbingan dari ahli gizi dapat membantu pasien dalam menjalani pola makan yang menyehatkan jantung dan ginjal. Kesinambungan perawatan antara rumah sakit dan tindak lanjut di luar rumah sakit perlu dipastikan. Transisi perawatan dan kepatuhan terhadap pengobatan merupakan strategi penting dalam pencegahan penyakit dan mitigasi perkembangan penyakit.

Secara historis, terapi untuk meringankan gejala gagal jantung khususnya dibatasi oleh ketakutan akan dampak buruk terhadap penurunan fungsi ginjal. Ketakutan akan efek samping seperti hiperkalemia dapat menjadi hambatan terhadap terapi dengan antagonis aldosteron karena banyak pasien dengan CKD stadium lanjut – terutama mereka yang menerima inhibitor enzim pengubah angiotensin atau terapi penghambat reseptor angiotensin – sudah mengalami peningkatan risiko hiperkalemia.49

Saat ini terdapat ringkasan pilihan pengobatan, mulai dari penghambat RAAS hingga, yang terbaru, penghambat kotransporter natrium–glukosa-2 (SGLT2)—keduanya memiliki data hasil positif dalam uji coba HF dan CKD khusus—dan peptida mirip glukagon -1 antagonis reseptor, yang memiliki data positif pada diabetes tipe 2.6,50 Hasil awal yang menghasilkan hipotesis dari uji coba hasil kardiovaskular dengan peptida mirip glukagon-1 antagonis reseptor mencatat beberapa tingkat perlindungan ginjal dengan ini agen, selain kemampuan mereka untuk mengurangi hasil CVD pada pasien dengan diabetes tipe 2.51 Evaluasi efek antagonis reseptor peptida mirip glukagon-1 pada hasil ginjal pada pasien dengan diabetes tipe 2 sedang berlangsung (NCT03819153) . Hasil terbaru mengenai antagonisme aldosteron, dari FIDELIO DKD dan FIGARO-DKD, menunjukkan penurunan kejadian CKD dan CVD pada pasien dengan CKD dan diabetes tipe 2.28,29 Kelas inhibitor SGLT2 menawarkan opsi baru yang dapat memiliki efek bermakna pada hubungan kardiorenal: Penghambatan SGLT2 menurunkan perkembangan CKD dan kejadian CVD pada pasien dengan CKD di DAPA-CKD23 dan mengurangi hasil buruk terkait CVD termasuk memburuknya HF di DAPA-HF,24 EMPEROR-Reducing,25 dan EMPEROR-Preserved,30 terlepas dari ada atau tidaknya CKD. diabetes tipe 2.

Inhibitor SGLT2 memiliki peran multifaktorial dalam memperbaiki serangan sindrom kardiorenal. Selain meningkatkan kontrol glikemik, inhibitor SGLT2 dapat meningkatkan massa sel darah merah dan hematokrit melalui produksi eritropoietin ginjal dan berpotensi berperan dalam mengurangi stres oksidatif dan peradangan dengan menghambat jalur proinflamasi, menginduksi autophagy, dan mengaktifkan jalur RAAS nonklasik.52,53 SGLT2 penghambatan dengan canagliflozin mengurangi risiko hiperkalemia pada pasien yang diobati dengan inhibitor RAAS (inhibitor enzim pengubah angiotensin atau penghambat reseptor angiotensin) di CREDENCE, yang dapat berkontribusi terhadap manfaat kardiorenal.54 Namun, analisis sekunder DAPA CKD tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik dalam hal hiperkalemia antara kelompok dapagliflozin dan plasebo (terlepas dari penggunaan antagonis reseptor mineralokortikoid).55 Risiko hiperkalemia lebih rendah dengan antagonis reseptor mineralokortikoid nonsteroid dibandingkan steroid.56 Ada mekanisme berbeda yang dapat dihipotesiskan tentang bagaimana inhibitor SGLT2 dapat mempengaruhi RAAS,57 termasuk modifikasi hemodinamik aliran darah glomerulus dan tingkat hiperfiltrasi pada nefron utuh. Hiperfiltrasi menginduksi aktivasi jalur profibrotik dan dengan demikian memodulasi hiperfiltrasi, dan aktivitas tubulus mungkin berdampak pada fungsi nefron jangka panjang.

ARAH MASA DEPAN

Dengan potensi manfaat dari obat-obatan baru, muncullah fokus baru pada hubungan kardiorenal. Patofisiologi yang mendasari hubungan kardiorenal masih harus dijelaskan lebih lanjut. Mengetahui patofisiologi yang mendasarinya akan memungkinkan dokter untuk memilih pengobatan yang tepat lebih awal. Pengenalan yang lebih luas terhadap hubungan kardiorenal akan menekankan perlunya mengevaluasi dan mengelola CKD pada pasien yang terutama dirawat karena penyakit CVD dan sebaliknya. Memperhatikan sindrom kardiorenal yang mendasarinya akan memungkinkan dokter layanan primer dan ahli endokrinologi untuk mengambil pendekatan komprehensif dalam merawat pasien mereka yang menderita hipertensi, diabetes tipe 2, dan obesitas. Pengembangan sistem peta panas gabungan yang secara visual menampilkan risiko sindrom kardiorenal dalam rekam medis elektronik berdasarkan tingkat keparahan CVD dan CKD, dan bagaimana risiko ini dipengaruhi oleh diabetes tipe 2, akan membantu identifikasi dan pengobatan lebih awal pada pasien berisiko tinggi. Penelitian lebih lanjut mengenai mekanisme kerja obat-obatan yang berpotensi memodifikasi penyakit, dan peran obat-obatan ini bila digunakan dalam kombinasi, akan meningkatkan algoritma pengobatan. Penelitian lebih lanjut mengenai ekonomi kesehatan dan hasilnya akan mendorong peningkatan kesinambungan layanan kesehatan dalam jangka panjang.

REFERENSI

1. Ronco C, Haapio M, House AA, Anavekar N, Bellomo R. Kardiorenalsindroma.J Am Coll Kardiol. 2008;52:1527–1539. doi:10.1016/j. jacc.2008.07.051

2. Ronco C, McCullough P, Anker SD, Anand I, Aspromonte N, BagshawSM, Bellomo R, Berl T, Bobek I, Cruz DN, dkk. Sindrom jantung-ginjal:laporan dari konferensi konsensus inisiatif kualitas dialisis akut. Euro Hati J. 2010;31:703–711. doi:10.1093/eurheartj/ehp507

3. Rangaswami J, Bhalla V, Blair JEA, Chang TI, Costa S, Lentine KL,Lerma EV, Mezue K, Molitch M, Mullens W, dkk. Sindrom kardiorenal:klasifikasi, patofisiologi, diagnosis, dan strategi pengobatan: apernyataan ilmiah dari American Heart Association.Sirkulasi. 2019;139:e840–e878. doi:10.1161/CIR.0000000000000664 

4. Ronco C, Cicoira M, McCullough PA. Sindrom kardiorenal tipe 1:crosstalk patofisiologis yang mengarah ke gabungan jantung dan ginjaldisfungsi dalam pengaturan gagal jantung dekompensasi akut.SelaiKol Kardiol. 2012;60:1031–1042. doi:10.1016/j.jacc.2012.01.0775. Baethge C, Goldbeck-Wood S, Mertens S. SANRA—skala untukpenilaian kualitas artikel ulasan naratif.Res Integr Rekan Pdt. 2019;4:

5. lakukan:10.1186/s41073-019-0064-8 6. Rangaswami J, Bhalla V, de Boer IH, Staruschenko A, Sharp JA, SinghRR, Lo KB, Tuttle K, Vaduganathan M, Ventura H, dkk. Perlindungan kardiorenaldengan agen antidiabetik baru pada pasien diabetes danpenyakit ginjal kronis: pernyataan ilmiah dari American HeartAsosiasi.Sirkulasi. 2020;142:e265–e286. doi:10.1161/CIR.0000000000000920

7. , Alonso A, Benjamin EJ, Bittencourt MS, Callaway CW, Carson AP,Chamberlain AM, Chang AR, Cheng S, Delling FN, dkk. Penyakit jantungdan statistik stroke—pembaruan tahun 2020: laporan dari American HeartAsosiasi.Sirkulasi. 2020;141:e139–e596. doi:10.1161/CIR.0000000000000757 

8. Conrad N, Hakim A, Tran J, Mohseni H, Hedgecott D, Crespillo AP,Allison M, Hemingway H, Cleland JG, McMurray JJV, dkk. Sementaratren dan pola kejadian gagal jantung: studi berbasis populasidari 4 juta individu.Lanset. 2018;391:572–580. doi:10.1016/S0140 -6736(17)32520-5

9. Schrauben SJ, Chen HY, Lin E, Jepson C, Yang W, Scialla JJ, FischerMJ, Lash JP, Fink JC, Hamm LL, dkk. Rawat inap di kalangan orang dewasadengan penyakit ginjal kronis di Amerika Serikat: studi kohort.PLoSmedis. 2020;17:e1003470. doi:10.1371/jurnal.pmed.1003470

10. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Penyakit ginjal kronissistem pengawasan—Amerika Serikat. Tersedia di:https://nccd.cdc.gov/ckd. Diakses 7 April 2021.

Layanan Pendukung Wecistanche-Ekspor cistanche terbesar di Cina:

Surel:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Telp:+86 15292862950

Toko:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop