Pengendalian Tekanan Darah pada Penderita Penyakit Ginjal Diabetik Ⅱ

Penurunan tekanan darah pada albuminuria

Tujuan optimal pengendalian tekanan darah pada pasien CKD mencakup pencegahan kejadian kardiovaskular dan semua penyebab kematian serta pencegahan insiden CKD dan pelemahan perkembangan CKD. Meskipun pengendalian tekanan darah yang intensif gagal untuk melestarikannyaGFR, telah terbukti mengurangi risiko albuminuria. Percobaan ACCORD menemukan bahwa pengendalian tekanan darah intensif sangat mengurangi risiko makroalbuminuria, meskipun terdapat risiko CKD yang lebih tinggi. Dalam uji coba ADVANCE, apengurangan risiko mikroalbuminuria dan makroalbuminuria dicapai melalui kontrol tekanan darah aktif). Selain itu, ketika albuminuria berkurang, terlepas dari status tekanan darah atau rejimen antihipertensi yang digunakan, peningkatan risiko penyakit kardiovaskular dan penyakit ginjal dapat dikurangi pada pasien dengan penyakit ginjal kronik.penyakit ginjal kroniksiapa yang tidak punyaDiabetes16,52).

Namun, hasil penelitian ini, khususnya data jangka pendek, harus diinterpretasikan dengan hati-hati karena penurunan albuminuria juga dapat disebabkan oleh penurunan GFR). Studi-studi ini menunjukkan bahwa menurunkan kadar tekanan darah dapat mengakibatkan penurunan albuminuria dan eGFR secara bersamaan. Meski demikian, mengingat berbagai penandacedera ginjaltidak meningkat secara signifikan meskipun terjadi peningkatankadar kreatinin serum, penurunan eGFR mungkin hanya mencerminkan perubahan hemodinamik yang dicapai olehpengendalian tekanan darah yang intensif). Oleh karena itu, penurunan eGFR yang wajar diikuti dengan pemulihan bertahap mungkin dapat diterima, karena efeknya terhadap hasil CV dari penurunan albuminuria terkait dengan penurunan tekanan darah adalah baik.

KLIK DI SINI UNTUK MENDAPATKAN CISTANCHE UNTUK PENGOBATAN CKD

Strategi pengendalian tekanan darah pada penderita penyakit ginjal diabetik

Hasil dari pasien dengan dan tanpa diabetes menunjukkan bahwa blokade RAAS memberikan efek renoprotektif, bersamaan dengan penurunan proteinuria dan pelemahan penurunan eGFR. Dalam Studi Afrika AmerikaPenyakit ginjalDanUji coba hipertensi, kelompok yang diobati dengan penghambat enzim pengubah angiotensin (ACEi) menunjukkan penurunan eGFR yang lebih lambat dibandingkan mereka yang menerima pengobatan lain). Dalam studi RENAAL dan IDNT yang melibatkan pasien dengan diabetes tipe 2 dan CKD, penggunaan angiotensin II receptor blockers (ARBs) melemahkan perkembangan CKD57,58). Namun, terapi kombinasi dengan ACEis dan ARB tidak dianjurkan karena menyebabkan penurunan fungsi ginjal dan hiperkalemia yang lebih besar). Hiperkalemia yang berhubungan dengan blokade RAAS sering terjadi pada pasien diabetes dan patiromer pengikat kalium baru dapat digunakan pada pasien dengan CKD stadium 3 hingga 4, dan pada blokade RAAS (ACEi/ARB, spironolactone)62). Untuk pasien dengan albuminuria atau penyakit KV, ACEis dan ARB adalah obat antihipertensi lini pertama.

Namun, kemanjuran ACEi dan ARB sebagai terapi lini pertama tanpa adanya albuminuria masih belum jelas. Dalam Uji Coba Komplikasi Diabetes Nefrologi Bergamo, ACEi mencegah timbulnya mikroalbuminuria pada pasien diabetes tipe 2 tetapi dengan ekskresi albumin urin normal, mewakili pasien dengan CKD tahap awal tanpa mikroalbu minuria). Olmesartan Acak danDiabetesStudi Pencegahan Mikroalbuminuria juga menunjukkan timbulnya mikroalbuminuria yang tertunda pada kondisi serupa); namun, kejadian CV fatal yang signifikan terjadi pada kelompok perlakuan. Bangalo dkk. juga melaporkan bahwa tidak ada bukti yang ditemukan mengenai keunggulan blokade RAAS dibandingkan obat BP lainnya). Dengan tidak adanya albuminuria, pertahankan tingkat tekanan darah<130 mmHg but above 120 mmHg may be prudent). Lower BP targets may be appropriate when the potential for cedera ginjaldengan kontrol tekanan darah yang intensif adalah minimal dan reversibel, dan manfaat terhadap kejadian kardiovaskular yang merugikan lebih besar daripada manfaat pada ginjal.

Dengan mengumpulkan bukti dari berbagai efek pleiotropik yang diberikan sehubungan dengan kardio dan renoproteksi, SGLT2i dan GLP1RA telah muncul sebagai pengubah permainan dalam strategi pengelolaan DKD. Hasil studi dari berbagai uji klinis diterima oleh masyarakat ternama termasuk ADA, Asosiasi Eropa untukStudi tentang Diabetesdan KDIGO, merekomendasikan SGLT2i dan GLP1RA sebagai terapi lini pertama untuk pasien dengan DKD67,68). Dapagliflozin dan Pencegahan Akibat Buruk diPenyakit ginjal kronis(DAPA-CKD) menunjukkan bahwa risiko gagal ginjal atau kematian akibat CV atau penyebab ginjal berkurang dengan dapagliflozin dan bahkan efektif pada pasien CKD tanpa diabetes69). Terlepas dari dampak signifikannya dalam menurunkan kejadian kardiovaskular yang merugikan dan kematian70-72), tekanan darah dapat diturunkan sebesar 5 mmHg dengan obat ini73,74).

Antagonis reseptor endotelin A (ETAR) yang sangat selektif, atrasentan dapat mengurangi albuminuria bahkan dengan penggunaan jangka pendek pada pasien dengan DKD75). Penggunaan atrasentan jangka panjang dievaluasi pada 2,648 pasien dengan diabetes tipe 2 dan albuminuria nyata dalam Studi Nefropati Diabetik dengan Atrasentan). Hasil ginjal gabungan yang merugikan dari penggandaan kreatinin serum ataugagal ginjaldengan terapi penggantian sangat berkurang dari terapi atrasentan. Potensinya dalam pengurangan proteinuria juga harus diakui dengan bukti dari hasil pasien dengan glomerulosklerosis segmental fokal primer bila digunakan dalam kombinasi dengan antagonis ETAR ganda (spartan) dan ARB dalam penelitian Fase 2 baru-baru ini77). Dilaporkan juga bahwa tekanan darah diturunkan secara signifikan oleh antagonis ETAR77,78).

Terakhir, antagonis reseptor mineralokortikoid (MRA) menyediakanperlindungan jantungDanperlindungan ulang79,80). MRA nonselektif generasi pertama, spironolactone, pertama kali diketahui memberikan renoproteksi pada pasien nondiabetes dengan CKD melalui pengurangan proteinuria dan pelestarian eGFR). Kemudian, finer enone, MRA selektif generasi berikutnya, terbukti menjadi ukuran potensial untuk manajemen DKD yang menunjukkan pengurangan risiko yang efektif dalam hal perkembangan CKD dan perkembangan kejadian CV pada pasien dengan CKD dan diabetes di Finerenone dalam Mengurangi Gagal dan Penyakit Ginjal Kemajuan dalam studi Penyakit Ginjal Diabetik82). Orang dengan hipertensi resisten bahkan dapat menurunkan tekanan darahnya dengan MRA juga83,84).

Sebuah studi retrospektif baru-baru ini mengakui pentingnya pengendalian tekanan darah yang konsisten). Hanya 28% pasien yang mencapai target tekanan darah, dan sisanya menunjukkan peningkatan risiko DKD (odds rasio 1,38) dan albuminuria (odds rasio 1,47) dalam jangka waktu 4 tahun. Oleh karena itu, kepatuhan terhadap rejimen pengobatan sangat penting. Saat ini, beberapa pedoman menekankan kepatuhan yang tidak atau kurang optimal terhadap obat antihipertensi sebagai hambatan dalam mencapai target tekanan darah yang konsisten.

KESIMPULAN

Tujuan pengendalian tekanan darah yang optimal pada pasien dengan DKD harus mencakup pelemahan penurunan fungsi ginjal dan peningkatan hasil CV. Meskipun terdapat upaya besar untuk mengatasi faktor-faktor ini, tingkat tekanan darah optimal pada pasien DKD masih belum diketahui. Pedoman KDIGO 2021 yang baru diperbarui merekomendasikan penerapan pengendalian BP secara intensif, dengan target tingkat SBP sebesar<120 mmHg, based on the evidence that the CV benefits obtained is outweighed by the kidney injury risk associated with a lower BP target. However, different BP targets may be necessary, based on age, type of diabetes, and CKD stages. Lesser aggressive treatment strategies may be used in older and frail patients with non-albuminuric renal impairment, based on the paradoxical J-curve relationship between BP reduction and renal and CV morbidity). However, future trials are needed to clarify other uncertainties. Well-designed RCTs may be able to evaluate the effects of intensive BP control through the use of various interventions in diverse patient populations, including patients with penyakit ginjal kronikdengan dan tanpaDiabetes, mereka yang memiliki risiko penyakit kardiovaskular tinggi atau proteinuria, dan mereka yang menderita CKD stadium awal dan akhir. Uji coba ini pada akhirnya dapat menentukan dengan lebih baik batas nilai target tekanan darah pada pasien ini.

Pengakuan

Para penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki konflik kepentingan. Pekerjaan ini didukung oleh hibah National Research Foundation of Korea (NRF) yang didanai oleh pemerintah Korea (MSIT) (2022R1A2C1005430)

REFERENSI

1. Jha V, Garcia-Garcia G, Iseki K, dkk.: Penyakit ginjal kronis: Dimensi dan perspektif global. Lancet 2013;382: 260-272.

2. Hong YA, Ban TH, Kang CY, dkk.: Tren karakteristik epidemiologi penyakit ginjal stadium akhir dari sistem data ginjal Korea (kords) tahun 2019. Praktek Klinik Res Ginjal 2021;40: 52-61.

3. Reidy K, Kang HM, Hostetter T, Susztak K: Mekanisme molekuler penyakit ginjal diabetik. J Clin Investasikan 2014;124: 2333-2340.

4. Molitch ME, DeFronzo RA, Franz MJ, dkk.: Nefropati pada diabetes. Perawatan Diabetes 27 2004; Tambahan 1:S79-83.

5. Van Buren PN, Toto R: Hipertensi pada nefropati diabetik: Epidemiologi, mekanisme, dan manajemen. Penyakit Ginjal Kronis Adv 2011;18:28-41.

6. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, dkk.: Pengaruh kontrol tekanan darah intensif pada diabetes melitus tipe 2. N Engl J Med 2010;362:1575-1585.

7. Wright JT, Jr., Williamson JD, Whelton PK, dkk.: Uji coba acak kontrol tekanan darah intensif versus standar. N Engl J Med 2015;373:2103-2116.

8. Pedoman Praktik Klinis Kdigo 2021 untuk Penatalaksanaan Tekanan Darah pada Penyakit Ginjal Kronis. Ginjal Int 2021; 99:S1-S87.

9. Nørgaard K, Feldt-Rasmussen B, Borch-Johnsen K, Saelan H, Deckert T: Prevalensi hipertensi pada diabetes mellitus tipe 1 (ketergantungan insulin). Diabetologia 1990;33:407- 410.

10. Koszegi S, Molnar A, Lenart L, dkk.: Inhibitor Raas secara langsung mengurangi fibrosis ginjal akibat diabetes melalui penghambatan faktor pertumbuhan. J Fisio 2019;597:193-209.

Layanan Pendukung:

Surel:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Telp:+86 15292862950

Toko:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-toko