Asosiasi Indeks Resistensi Intrarenal Dan Aterosklerosis Sistemik Setelah Transplantasi Ginjal

FILIP KÖGER¹, STEPHAN ENGELBERGER²dkk

Abstrak.

Latar Belakang/Tujuan:Pasien setelahginjaltransplantasi berisiko morbiditas kardiovaskular. Peningkatan indeks resistensi (RI) dikaitkan denganginjalkorupsikegagalan, sedangkan penurunan RI dapat disebabkan oleh aginjalarteri Apakah korelasi antara RI intrarenal setelahginjaltransplantasi pada pasien dewasa dan RI dari studi cross-sectional prospektif karotis interna, RI transplantasi ginjal dan arteri karotis interna diukur dengan sonografi dupleks. Ketebalan intima-media karotis serta penanda aterosklerosis yang diketahui dinilai. Korelasi antara RI di arteri karotis dan RI tingkat signifikansi yang ditetapkan pada p<0>

Hasil:Sembilan puluh delapan pasien berturut-turut [60 persen laki-laki, usia rata-rata 48,7 (±15,6)] dimasukkan. Interval rata-rata setelah transplantasi adalah 27,5 (±8,5) bulan dan kreatinin serum rata-rata adalah 308 (±220,3) mmol/ml RI arteri karotis interna danginjaltransplantasi secara signifikan berkorelasi (p<0 .05).="" a="" correlation="" between="" the="" ris="" and="" the="" augmentation="" index="" was="">

Kesimpulan:RI dariginjaltransplantasi berkorelasi dengan RI arteri karotis dan penanda aterosklerosis umum. Pengamatan ini mungkin berguna untuk mengidentifikasi pasien setelahginjaltransplantasi dengan risiko lebih tinggi untuk kejadian kardiovaskular dan mendapatkan informasi tidak langsung tentang transplantasiginjalstenosis arteri.

Kontak: ali.ma@wecistanche.com

A ginjaltransplantasi adalah transplantasi organ yang paling sering dilakukan (1). Computed tomography (CT) dan Angio-CT koroner digunakan untuk stratifikasi risiko dalamginjalkandidat transplantasi untuk stratifikasi risiko sebelum transplantasi (2). Ini adalah pengobatan pilihan pada stadium akhirginjalpenyakit(ESRD) dan idealnya dilakukan sebelum inisiasi hemodialisis (3). Ini juga lebih hemat biaya daripada dialisis jangka panjang (4). Color-coded Doppler sonography (CCDS) adalah bagian dari pengawasan pascaoperasi (5). Surveilans dapat dimulai sedini mungkin tetapi harus dimulai segera setelah transplantasi (6). Selain diagnosis obstruksi arteri atau vena, resistensi pembuluh darah intrarenal, yang disebut Indeks Resistensi (RI) diukur (7). Sementara RI bisa sulit diukur pada ginjal ortotop, seringkali lebih mudah untuk menilai pada transplantasi yang lebih superfisial di fossa iliaka. Meskipun demikian, aksesibilitas dapat dibatasi karena berbagai faktor seperti nyeri, obesitas, perut kembung antara lain. RI telah terbukti menjadi penanda sensitif disfungsi cangkok tetapi tidak spesifik (8). RI dariginjaltransplantasi beradaptasi dengan cepat ke inang (9). Peningkatan RI sebesar 0 .80 (rentang normal=0 .6-0 .7) atau lebih tinggi menunjukkan prognosis yang tidak baik dariginjalfungsiserta peningkatan kematian (10). RI yang menurun bisa menjadi pertandaginjalstenosis(11). Pengukuran RI bergantung pada pengamat (12). Ada hubungan yang signifikan antara peningkatan RI dan penanda aterosklerosis umum seperti Framingham risk score (FRS), Carotid Intima-Media- Thickness (CIMT), dan Ankle-Brachial-Index (ABI) tetapi tidak untuk fungsi ginjal. diukur dengan laju filtrasi glomerulus (GFR) (13). Krume dkk. menunjukkan bahwa usia penerima dikaitkan dengan RI (14). RI arteri karotis interna merupakan parameter fungsional untuk proses aterosklerotik umum dan berkorelasi baik dengan hipertrofi dinding yang diukur sebagai CIMT sebagai korelasi morfologis dengan aterosklerosis (15). Gerhart dkk. menunjukkan bahwa indeks aterosklerosis sistemik seperti skor risiko Framingham lebih unggul daripada indeks resistensi ultrasound untuk prediksi kelangsungan hidup allograft (16). Indeks Augmentasi (AIx) adalah parameter yang diukur dengan analisis gelombang nadi (PWA) yang digunakan sebagai ukuran pengganti kekakuan arteri dan merupakan penanda yang berguna untuk kejadian kardiovaskular (17). Korelasi antara RI transplantasi ginjal dan arteri karotis serta RI transplantasi dan IMT, AIx, dan FRS belum pernah diselidiki, tetapi secara teoritis dapat digunakan sebagai alat untuk mengidentifikasi pasien setelah transplantasi ginjal dengan risiko yang lebih tinggi. untuk kejadian kardiovaskular. Jika RI ginjal dan RI karotis dikaitkan, temuan ini dapat berguna bagi pengamat jika arteri cangkok dan/atau IR sulit dinilai, dan dicurigai stenosis arteri ginjal:ginjalstenosis arteri akan menyebabkan RI karotis ginjal yang tidak sesuai.

Pasien dan metode

Pasien setelah transplantasi ginjal, yang memberikan persetujuan mereka secara berurutan dimasukkan. Semua pasien yang memberikan persetujuan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini dapat mengundurkan diri dari penelitian kapan saja. Informed consent diperoleh dari semua mata pelajaran. Jika subjek berusia di bawah 18 tahun, informed consent diperoleh dari orang tua dan/atau wali yang sah.

Pasien secara berurutan dimasukkan dalam studi cross-sectional prospektif ini. Mereka dipindahkan ke departemen kami untuk CKDS untuk pengawasan rutin cangkok atau dengan pertanyaan seperti stenosis cangkok ginjal atau AV-fistula setelah transplantasi atau penurunan GFR.

Kriteria eksklusi adalah adanya stenosis arteri karotis atau ginjal. Nilai dasar (termasuk kreatinin dan kreatinin yang digunakan untuk memperkirakan GFR menggunakan Persamaan Kreatinin CKD-EPI (2009)) diekstraksi dari bagan pasien (18). Pasien dimasukkan terlepas dari GFR mereka untuk memiliki spektrum pasien yang luas seperti yang terlihat dalam praktik sehari-hari dalam pengaturan asli. Semua pasien menerima perawatan medis standar untuk ginjal allograft mereka, termasuk terapi imunosupresif dengan steroid dan tacrolimus atau siklosporin. Ginjal ditransplantasikan ke fossa iliaka dengan arteri dan vena eksternal sebagai pembuluh suplai.

Sonografi dupleks berkode warna (CCDS) dan analisis spektral.

Mengenali temuan patologis seperti stenosis atau fistula arteriovenosa menjadi jauh lebih mudah dengan CCDS. Untuk mendemonstrasikan area non-perfusi, penerapan penguat sinyal (agen kontras) mungkin sangat berguna (19, 20). Berbagai penyebab peningkatan nilai RI ditampilkan pada Tabel I.

Ultrasound dilakukan dengan sistem ultrasound iU22 (Philips, Best, Netherlands), ultrasound resolusi tinggi dengan perangkat lunak terintegrasi (QLAB). Investigator bersertifikat dewan menurut protokol standar melakukan semua CCDS. Tiga pengukuran IMT representatif (QLAB) dilakukan secara bilateral di dinding arteri karotis komunis di tempat yang ditentukan. Keenam pembacaan ketebalan intima-media ini dirata-ratakan untuk memberikan rata-rata IMT karotis umum. Indeks resistensi intra-ginjal dan indeks arteri karotis diukur dalam sesi yang sama.

Untuk penilaian kekakuan arteri menggunakan analisis gelombang nadi arteri radial AIx dilakukan secara noninvasif dengan sistem SphygmoCor (AtCor Medical; Sydney, Australia) oleh pengamat tunggal dengan pasien dalam posisi terlentang. Tekanan yang diperbesar didefinisikan sebagai perbedaan antara puncak sistolik kedua dan pertama, dan AIx dinyatakan sebagai persentase dari tekanan nadi (perbedaan antara tekanan sistolik dan diastolik).

Kuesioner standar digunakan untuk menghitung skor Framingham Risk menggunakan data berikut: status merokok, catatan riwayat merokok, kadar kolesterol, tekanan darah, pengobatan untuk hipertensi arteri, diabetes, riwayat keluarga dengan penyakit kardiovaskular awitan dini (didefinisikan sebagai infark miokard atau stroke sebelum usia 65 pada kerabat tingkat pertama), dan asupan obat saat ini. Skor risiko Framingham dihitung untuk semua pasien di situs web National Heart, Lung and Blood Institute.

Manajemen data dan analisis statistik dilakukan dengan perangkat lunak STATA (StataCorp . 2019. Perangkat Lunak Statistik Stata: Rilis 16 . College Station, TX: StataCorp LLC). Karena data tidak terdistribusi normal tetapi terkait secara monoton; kami tidak menggunakan korelasi Pearson – Spearman tidak membawa asumsi tentang distribusi data. Kecuali dinyatakan lain, data kontinu dinyatakan sebagai mean±standar deviasi dan dibandingkan dengan Uji Kruskal-Wallis. Untuk menganalisis hubungan indeks resistensi transplantasi ginjal dengan berbagai indikator, kami mengkategorikan data terlebih dahulu dalam tertiles jika memungkinkan. Selanjutnya, kami membandingkan rerata RI transplantasi ginjal dan RI karotis interna dengan tertiles dengan uji Kruskal-Wallis (Gambar 1). Korelasi antara RI di arteri karotis dan RI transplantasi ginjal didasarkan pada uji Spearmen dengan tingkat signifikansi yang ditetapkan pada p<0>

Persetujuan etika. Komite Institusional pada investigasi klinis Rumah Sakit Universitas Zurich dan komite etik kewilayahan Zurich menyetujui studi prospektif ini. Semua metode dilakukan sesuai dengan pedoman dan peraturan yang relevan sesuai dengan komite etik dan Deklarasi Helsinki. Studi ini terdaftar di bawah NCT01001065 di ClinicalTrials.gov.

Hasil

Sembilan puluh delapan pasien (60 persen laki-laki, 40 persen perempuan) dievaluasi berturut-turut antara September 2009 dan September 2015 dan termasuk dalam studi prospektif ini. Interval rata-rata setelah transplantasi adalah 27,5 bulan (±8,5) bulan dan usia rata-rata (48,7±15,6) tahun. Semua pasien dalam kohort cross-sectional prospektif ini menerima transplantasi ginjal mereka lebih dari 18 bulan yang lalu.

Pasien dimasukkan secara berurutan terlepas dari tingkat kreatinin mereka untuk memberikan pengaturan klinis asli tanpa bias seleksi. Rerata kreatinin serum adalah 308 mmol/ml (±220,3). Dua puluh delapan (28,6 persen) pasien adalah perokok aktif, 72 pasien (73,5 persen) sedang menjalani pengobatan antihipertensi. Karakteristik dasar disajikan pada Tabel II. Korelasi yang signifikan antara RI ginjal dan karotis dengan Augmentation Index (AIX) dengan koefisien 0,43 (p<0 .05)="" and="" the="" cimt="" with="" a="" correlation="" coefficient="" of="" 0="" .58=""><0 .05)="" as="" shown="" in="" table="" iii="" was="" found.="" calculations="" based="" on="" spearman="" test="" did="" not="" show="" a="" correlation="" between="" renal="" function="" and="" ri.="" only="" patients="" with="" a="" low="" frs="" had="" a="" significant="" correlation="" with="" the="" transplant="" ri="" with="" a="" coefficient="" of="" 0="" .38=""><0 .05)="" as="" shown="" in="" table="">

Diskusi

Pasien setelah transplantasi ginjal memiliki risiko tinggi untuk kejadian kardiovaskular (21). Stratifikasi risiko, oleh karena itu, juga tergantung pada penanda kejadian kardiovaskular. RI intrarenal adalah parameter kompleks yang dinilai secara rutin yang mencerminkan kepatuhan arteri dan pulsatilitas daripada resistensi pembuluh darah ginjal (22). Fungsi allograft juga dinilai secara rutin dengan CCDS termasuk RI (23, 24). RI juga dapat diukur secara andal dalam cangkok ginjal jika dapat diakses (25). Päivärinta dkk. menilai fungsi ginjal dengan PET-CT dan pengukuran RI dengan CCDS untuk menunjukkan bahwa RI berkorelasi dengan perfusi dan fibrosis transplantasi (26). Boran dkk. menemukan hubungan antara penerima dengan proteinuria<1,000 mg/24="" h,="" and="" elevated="" ris="" (27).="" radermacher="" et="" al="" .="" showed="" that="" an="" elevated="" ri="" was="" a="" strong="" predictor="" of="" allograft="" loss="" (10),="" but="" there="" is="" an="" ongoing="" discussion="" if="" the="" ri="" was="" sensitive="" and="" specific="" enough="" to="" discriminate="" between="" the="" different="" causes="" for="" acute="" graft="" failure="" (28).="" in="" our="" population="" of="" 98="" adult="" patients="" with="" previous="" kidney="" transplants,="" we="" found="" a="" significant="" correlation="" between="" the="" mean="" kidney="" transplant="" ri="" and="" mean="" internal="" carotid="" artery="" ri="" with="" a="" correlation="" coefficient="" of="" 0="" .69=""><0>

Measurement of flow in the graft vessels and of the measurements of the RI help to exclude early thrombotic complications (8). Further, there is evidence that the RI obtained during the first 6 months after transplant failed to predict kidney allograft failure, whereas the RI obtained 12- 18 months after transplantation appeared to be useful to predict long-term allograft outcomes (29). All patients in this prospective cross-sectional cohort received their renal transplant more than 18 months ago. This is important to recognize, as the hemodialysis period and the etiology of the end-stage renal disease as well if the donor was deceased or if it was a living donation and ischemia time have an impact on the transplant-RI. But as discussed above, the RI of the transplant adopts quickly to the recipient and should therefore reflect the recipient's RI and not the donor's former RI after this period (>18 bulan) waktu. Mereka dimasukkan secara berurutan, terlepas dari GFR untuk memberikan pengaturan klinis asli tanpa bias seleksi.

Heine dkk. menemukan bahwa RI pada transplantasi ginjal dikaitkan dengan aterosklerosis sistemik serta kerusakan pembuluh darah aterosklerotik subklinis dan, oleh karena itu, tidak hanya penanda kerusakan ginjal tetapi juga pembuluh darah. Mereka juga menunjukkan bahwa penanda risiko kardiovaskular atau aterosklerosis sistemik adalah prediktor hasil yang lebih baik untuk kejadian kardiovaskular dibandingkan dengan RI ginjal (30, 31). Heine dkk. memasukkan 105 penerima transplantasi ginjal dalam penelitian mereka dan menggunakan FRS, RI intrarenal, indeks pulsatilitas (PI), IMT, dan ABI untuk menilai risiko kejadian kardiovaskular dan aterosklerosis sistemik subklinis pada penerima ini (13). Mereka menyimpulkan bahwa RI ginjal daripada penanda spesifik disfungsi ginjal adalah integrasi kompleks dari berbagai faktor, termasuk kepatuhan arteri, pulsatilitas arteri, dan resistensi perifer. Menurut Heine et al., RI dikaitkan dengan faktor risiko kardiovaskular tradisional dan dengan aterosklerosis subklinis. Mereka juga mengusulkan agar RI tidak terkait dengan GFR. Untuk alasan ini, kami memasukkan pasien terlepas dari fungsi ginjal yang diukur dengan GFR dan juga menemukan, bahwa RI tampaknya tidak terkait dengan GFR. Namun, Heine et. al (atau orang lain) tidak menilai RI karotis dalam pekerjaan mereka. RI karotid secara teknis lebih mudah diukur dan juga dapat diukur oleh profesional perawatan kesehatan, yang kurang terlatih dalam pemeriksaan ultrasonografi ginjal yang lebih kompleks. Aspek patofisiologi hubungan antara mikrosirkulasi ginjal dan sistem kardiovaskular dijelaskan lebih lanjut oleh di Nicolò dan Granata (32). Brennan dan Lentine menemukan hasil ini (RI dikaitkan dengan faktor risiko kardiovaskular tradisional dan dengan aterosklerosis subklinis) juga dalam kelompok pasien dengan transplantasi ginjal. Mereka juga menggunakan sampel darah untuk mengukur (antara lain) penanda inflamasi. Faktor risiko kardiovaskular dan komorbiditas kemudian dinilai dengan kuesioner. Mereka juga mempelajari risiko penyakit jantung koroner dengan menggunakan FRS. RI dan PI dihitung dengan CCDS serta IMT dan ABI termasuk dalam data penelitian (33). Parameter yang sama digunakan dalam penelitian kami tetapi juga RI karotid diukur (Heine et al. menyarankan pengukuran pada organ non-ginjal asli) serta AIx. Hasil yang ditunjukkan di atas sesuai dengan hasil Heine et al. dan Brennan dan Lentine dan menunjukkan bahwa RI dikaitkan dengan faktor risiko kardiovaskular tradisional. Terutama AIX, yang tidak diukur dalam penelitian lain, berkorelasi dengan aterosklerosis subklinis. Alex digunakan untuk mengukur kekakuan arteri sebagai tanda kepatuhan vaskular dan dikaitkan dengan peningkatan RI. Korelasi antara RI dan perubahan kepatuhan/resistensi vaskular ini juga ditunjukkan dengan menggunakan model in vitro (34).

Mekanisme yang menyebabkan peningkatan RI intrarenal masih belum diklarifikasi. Sedangkan Naesens dkk. menemukan, bahwa ginjal yang ditransplantasikan tidak berhubungan dengan fungsi cangkok dan kelangsungan hidup cangkok tetapi berhubungan dengan kelangsungan hidup penerima, Granata et al. mengusulkan, bahwa RI ginjal yang ditransplantasikan meningkat ketika ada kerusakan tubulointerstitial (35, 36). Temuan yang tidak sesuai dalam literatur dan pengalaman klinis yang mengecewakan menyebabkan beberapa dokter meninggalkan RI sebagai parameter yang dapat diandalkan. Pemahaman yang lebih baik tentang dasar teoretis RI dapat membantu RI memenuhi janjinya sebagai parameter untuk mengukur perubahan status ginjal. RI terkadang sulit diakses, bahkan dalam transplantasi. Penurunan RI intrarenal dapat menjadi tanda stenosis ginjal. Rawat inap dengan ginjal orthotop, RI bisa dibandingkan. Hal ini tidak wajar jika pasien melakukan transplantasi ginjal. Jika pengamat ragu-ragu, jika ada stenosis cangkok ginjal, RI karotis ginjal dapat dibandingkan dan harus berada dalam kisaran yang sama. Dalam kasus transplantasi ginjal, RI tidak dapat dibandingkan dengan ginjal orthotop. Otak juga merupakan organ parenkim. RI dapat diukur di arteri karotis interna. RI arteri karotis interna mencerminkan perubahan aterosklerotik pada arteri intraserebral. Chung dkk. menemukan bahwa peningkatan RI terkait dengan risiko kejadian kardiovaskular yang lebih tinggi (37). Kami juga dapat menunjukkan bahwa ada hubungan positif antara rerata RI transplantasi ginjal dan rerata RI arteri karotis interna, jadi kami mengusulkan, bahwa RI arteri karotis interna dan transplantasi ginjal sebanding. Langkah selanjutnya adalah membandingkan RI intrarenal pada pasien dengan stenosis arteri ginjal dan RI karotis interna untuk memperkuat saran ini.

Kami tidak dapat menunjukkan korelasi positif antara fungsi ginjal dan RI seperti yang dijelaskan dalam penelitian sebelumnya (14, 38). Hanya pasien dengan FRS rendah yang memiliki korelasi signifikan dengan transplantasi RI dalam kohort kami, sementara Heine et al. menemukan bahwa penerima transplantasi ginjal dengan risiko kardiovaskular tinggi mengalami peningkatan RI. Ada korelasi yang signifikan dengan CIMT dalam penelitian kami sebagai tanda peningkatan risiko kardiovaskular yang juga ditemukan dalam dua penelitian yang disebutkan di atas (13, 33). Seperti yang dijelaskan oleh Heine et al. kami juga tidak menemukan korelasi yang signifikan antara fungsi ginjal dan CIMT.

Klik untuk manfaat dan efek samping cistanche tubulosa dan bubuk Cistanche

Kesimpulan

Faktor risiko kardiovaskular tradisional dan penanda aterosklerosis subklinis terkait dengan peningkatan RI pada transplantasi ginjal. Karena RI ginjal berkorelasi dengan RI karotis, ini mungkin lebih merupakan parameter umum kepatuhan vaskular daripada penanda eksklusif resistensi intrarenal. Temuan ini mungkin memfasilitasi mitigasi risiko kardiovaskular pada pasien dengan transplantasi ginjal. Pengukuran RI karotis secara teknis lebih mudah dilakukan dan oleh karena itu, dapat digunakan oleh lebih banyak tenaga kesehatan dan juga digunakan sebagai penanda tidak langsung untuk kecurigaan stenosis arteri renalis jika terdapat gradien pada arteri renalis. RI karotid, membenarkan pencitraan lebih lanjut dengan CT atau MRI dengan agen kontras yang berpotensi merusak cangkok.

Referensi

1 Axelrod DA, McCullough KP, Brewer ED, Becker BN, Segev DL dan Rao PS: Transplantasi ginjal dan pankreas di Amerika Serikat, 1999-2008: perubahan wajah donasi hidup. Am J Transplantasi 10(4 Pt 2): 987- 1002, 2010. PMID: 20420648. DOI: 10. 1111/j . 1600-6143 .2010 .03022 .x

2 Winther S, Svensson M, Jørgensen HS, Rasmussen LD, Holm NR, Gormsen LC, Bouchelouche K, Bøtker HE, Iversen P, dan Bøttcher M: Nilai prognostik faktor risiko, skor kalsium, CTA koroner, pencitraan perfusi miokard, dan invasif angiografi koroner pada kandidat transplantasi ginjal. JACC Cardiovasc Imaging 11(6): 842-854 , 2018 . PMID: 28917674. DOI: 10. 1016/j .jcmg .2017 .07 .012

3 Joo KW, Shin SJ, Lee SH, Ha JW, Kim S dan Kim YS: Transplantasi pendahuluan dan hasil jangka panjang dalam transplantasi ginjal donor hidup, pengalaman pusat tunggal. Transplantasi Proc 39(10): 3061-3064, 2007. PMID: 18089322. DOI: 10. 1016/j .transproceed .2007 .07 .091

4 Laapacis A, Keown P, Pus N, Krueger H, Ferguson B, Wong C dan Muirhead N: Sebuah studi tentang kualitas hidup dan biaya-utilitas transplantasi ginjal. Ginjal Int 50(1): 235-242, 1996. PMID: 8807593. DOI: 10. 1038/ki. 1996 .307

5 Li JC, Ji ZG, Cai S, Jiang YX, Dai Q, dan Zhang XJ: Evaluasi stenosis arteri ginjal transplantasi parah dengan sonografi Doppler. USG J Clin 33(6): 261-269, 2005. PMID: 16134153. DOI: 10. 1002/jcu .20129

6 Thalhammer C, Aschwanden M, Mayr M, Koller M, Steiger J dan Jaeger KA: Sonografi dupleks setelah transplantasi ginjal donor hidup: wawasan baru pada fase awal pasca operasi. Ultraschall Med 27(2): 141- 145, 2006. PMID: 16612723. DOI: 10. 1055/dtk-2006-926560

7 Friedewald SM, Molmenti EP, Friedewald JJ, Dejong MR dan Hamper UM: Komplikasi vaskular dan nonvaskular transplantasi ginjal: evaluasi sonografi dan korelasi dengan modalitas pencitraan lain, pembedahan, dan patologi. J Clin Ultrasound 33(3): 127- 139, 2005. PMID: 15756666. DOI: 10. 1002/jcu . 20105

8 Chudek J, Kolonko A, Król R, Ziaja J, Cierpka L, dan Wiecek A. Parameter resistensi vaskular intrarenal diukur dengan ultrasound Doppler dupleks segera setelah transplantasi ginjal pada pasien dengan fungsi cangkok yang segera, lambat, dan tertunda. Transplantasi Proc 38(1): 42-45, 2006. PMID: 16504659. DOI: 10. 1016/j .transproceed .2005 . 12.013

9 Aschwanden M, Mayr M, Imfeld S, Steiger J, Jaeger KA dan Thalhammer C: Adaptasi cepat indeks resistensi intrarenal setelah transplantasi ginjal donor hidup. Transplantasi Dial Nephrol 24(4): 1331- 1334, 2009. PMID: 19188340. DOI: 10. 1093/ndt/gfp016

10 Radermacher J, Mengel M, Ellis S, Stuht S, Hiss M, Schwarz A, Eisenberger U, Burg M, Luft FC, Gwinner W dan Haller H: Indeks resistensi arteri ginjal dan kelangsungan hidup allograft ginjal. N Engl J Med 349(2): 115- 124, 2003. PMID: 12853584. DOI: 10. 1056/NEJMoa022602

11 Gupta R, Assiri S dan Cooper CJ: Stenosis arteri ginjal: Temuan baru dari percobaan CORAL. Curr Cardiol Rep 19(9): 75 , 2017 . PMID: 28752274. DOI: 10. 1007/dtk11886-017-0894-2

12 Gottlieb RH , Snitzer EL , Hartley DF, Fultz PJ dan Rubens DJ: Variasi interobserver dan intraobserver dalam menentukan parameter intrarenal dengan sonografi Doppler. AJR Am J Roentgenol 168(3): 627-631, 1997. PMID: 9057503. DOI: 10 .2214/ajr. 168 .3 .9057503

13 Heine GH, Gerhart MK, Ulrich C, Köhler H, dan Girndt M: Indeks resistensi Doppler Ginjal berhubungan dengan aterosklerosis sistemik pada penerima transplantasi ginjal. Ginjal Int 68(2): 878-885, 2005. PMID: 16014069. DOI: 10. 1111/j . 1523- 1755 .2005 .00470 .x

14 Krumme B, Grotz W, Kirste G, Schollmeyer P, dan Rump LC: Penentu indeks Doppler intrarenal dalam allograft ginjal stabil. J Am Soc Nephrol 8(5): 813-816, 1997. PMID: 9176852. DOI: 10. 1681/ASN .V85813

15 Frauchiger B, Schmid HP, Roedel C, Moosmann P, dan Staub D: Perbandingan indeks resistif arteri karotis dengan ketebalan intima-media sebagai penanda sonografi aterosklerosis. Stroke 32(4): 836-841, 2001. PMID: 11283379. DOI: 10. 1161/ 01 .str.32 .4 .836

16 Gerhart MK, Seiler S, Grün OS, Rogacev KS, Fliser D, dan Heine GH: Indeks aterosklerosis sistemik lebih unggul daripada indeks resistensi ultrasound untuk prediksi kelangsungan hidup allograft. Transplantasi Dial Nephrol 25(4): 1294- 1300, 2010. PMID: 19945953. DOI: 10. 1093/ndt/gfp631

17 Seibert FS , Behrendt C , Pagonas N , Bauer F, Kiziler F, Zidek W dan Westhoff TH: Prediksi kejadian kardiovaskular setelah transplantasi ginjal. Transplantasi Proc 47(2): 388-393, 2015. PMID: 25769579. DOI: 10. 1016/j .transproceed .2014 . 12.014

18 Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF 3rd, Feldman HI, Kusek JW, Eggers P, Van Lente F, Greene T, Coresh J dan CKD-EPI (Kolaborasi Epidemiologi Penyakit Ginjal Kronis): Persamaan baru untuk memperkirakan laju filtrasi glomerulus. Ann Intern Med 150(9): 604-612, 2009. PMID: 19414839. DOI: 10 .7326/0003-4819- 150-9-200905050-00006

19 Girometti R, Stock T, Serena E, Granata A, dan Bertolotto M: Dampak ultrasound yang ditingkatkan kontras pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal. World J Radiol 9(1): 10- 16, 2017. PMID: 28144402. DOI: 10 .4329/wjr.v9 .i1 . 10

20 Mueller-Peltzer K, Negrão de Figueiredo G, Fischereder M, Habicht A, Rübenthaler J, dan Clevert DA: Penolakan vaskular dalam transplantasi ginjal: Nilai diagnostik ultrasound yang ditingkatkan kontras (CEUS) dibandingkan dengan biopsi. Clin Hemoheol Microcirc 69(1-2): 77-82 , 2018 . PMID: 29630540. DOI: 10 .3233/CH- 189115