Penyakit Ginjal Kronis Tingkat Lanjut Dengan Hipokalemia yang Mengancam Jiwa Akibat Sindrom Gitelman yang Tidak Terdiagnosis

Mengapa kita akan lelah? Bagaimana cara mengatasi masalah kelelahan?

【Kontak】Email: george.deng@wecistanche.com / WhatsApp:008613632399501/Wechat:13632399501

Abstrak.Kami melaporkan kasus seorang wanita berusia 58-tahun yang mengalami gejala oliguria, kelelahan, anoreksia, konstipasi, tanda hipovolemik, dan pemeriksaan laboratorium menunjukkan hipokalemia berat (1,7 mEq/L), hiponatremia (120 mEq/L) , kreatinin serum tinggi (SCr, 6,46 mg/dL) dan urea (352 mg/dL). Pasien sebelumnya telah didiagnosis dengan penyakit ginjal kronis (CKD), dengan SCr hingga 2,58 mg/dL 1 tahun sebelumnya, dan dalam semua tes laboratorium sebelumnya menunjukkan hipokalemia, yang diobati dengan tindakan konservatif dan eplerenone meskipun darahnya rendah normal. tekanan darah dan fungsi jantung normal. Tindakan terkoordinasi diterapkan untuk memulihkan defisit kalium, mengembalikan hiponatremia hipovolemik, dan mendukung fungsi ginjal (termasuk 4 sesi dialisis). Selain itu, pendekatan diagnostik yang cermat menunjukkan kehilangan natrium dan kalium urin yang tinggi, hipokalsiuria, dan hiperaldosteronisme hiperreninemik yang mengarah pada diagnosis sindrom Gitelman dan nefropati tubulointerstitial kronis terkait hipokalemia. Yang penting, kepatuhan terhadap serangkaian instruksi sederhana tentang diet tinggi kalium dan natrium memungkinkan pasien tidak hanya tetap euvolemik, bebas gejala, dan dengan elektrolit normal tetapi juga memulihkan sebagian besar fungsi ginjal dan stabil pada tahap CKD yang lebih awal. . Sindrom Gitelman adalah kelainan langka yang dapat dengan mudah didiagnosis dan diobati dengan mengikuti langkah-langkah sederhana; diagnosis dini diperlukan untuk menghindari komplikasi yang mengancam jiwa.

Cistanche dapat bertindak sebagai anti-kelelahan dan penambah stamina, dan penelitian eksperimental menunjukkan bahwa rebusan Cistanche tubulosa dapat secara efektif melindungi hepatosit hati dan sel endotel yang rusak pada tikus perenang yang menahan beban, meningkatkan regulasi ekspresi NOS3, dan meningkatkan glikogen hati. sintesis, sehingga memberikan khasiat anti-kelelahan. Ekstrak Cistanche tubulosa yang kaya feniletanoid glikosida dapat secara signifikan mengurangi kadar kreatin kinase serum, laktat dehidrogenase, dan laktat, serta meningkatkan kadar hemoglobin (HB) dan glukosa pada tikus ICR, dan ini dapat memainkan peran anti-kelelahan dengan mengurangi kerusakan otot. dan menunda pengayaan asam laktat untuk penyimpanan energi pada tikus. Tablet Compound Cistanche Tubulosa secara signifikan memperpanjang waktu berenang sambil menahan beban, meningkatkan cadangan glikogen hati, dan menurunkan kadar urea serum setelah berolahraga pada tikus, menunjukkan efek anti-kelelahan. Rebusan Cistanchis dapat meningkatkan daya tahan tubuh dan mempercepat menghilangkan rasa lelah pada tikus yang berolahraga, serta dapat menurunkan peningkatan serum kreatin kinase setelah latihan beban dan menjaga ultrastruktur otot rangka tikus tetap normal setelah latihan, yang menunjukkan adanya efek. untuk meningkatkan kekuatan fisik dan anti-kelelahan. Cistanchis juga secara signifikan memperpanjang masa hidup tikus yang keracunan nitrit dan meningkatkan toleransi terhadap hipoksia dan kelelahan.

Klik lelah sepanjang waktu

Kata kunci

Sindrom Gitelman – hipokalemia – nefropati hipokalemia

Perkenalan

Sindrom Gitelman (GS), juga disebut sebagai hipokalemia-hipomagnesemia familial, adalah tubulopati kehilangan garam herediter yang jarang terjadi. Hal ini disebabkan oleh beberapa mutasi, yang paling umum terjadi pada gen SLC12A3 yang mengkode kotransporter NaCl (NCC) yang sensitif terhadap thiazide di tubulus berbelit-belit distal (DCT), dan diwariskan dengan pola resesif autosomal [1]. Kotransporter apikal ini secara eksklusif mengganggu reabsorpsi NaCl pada bagian awal DCT [2]. Biasanya, sindrom ini mencakup kombinasi gangguan elektrolit akibat gangguan transportasi apikal melalui NCC, yaitu hipokalemia, alkalosis metabolik, hipomagnesemia, dan hipokalsiuria, yang meniru kerja diuretik thiazide pada NCC [3]. Gambaran klinis GS sangat bervariasi, sedangkan konsekuensi jangka panjang dari penyakit yang tidak diobati masih belum jelas.

Di sini, kami menggambarkan pasien dengan penyakit ginjal kronis (CKD) yang etiologinya tidak diketahui, disertai dengan disfungsi ginjal yang bergantung pada dialisis ditambah dengan hipokalemia yang mengancam jiwa dan hiponatremia berat, yang, setelah proses diagnostik yang cermat dikaitkan dengan GS, memungkinkan koreksi gangguan elektrolit. dan pemulihan fungsi ginjal yang berkelanjutan.

Laporan kasus

Seorang wanita kulit putih berusia 58-tahun datang ke unit gawat darurat rumah sakit tersier kami dengan keluhan oliguria, kelelahan, dan anoreksia yang dimulai beberapa hari yang lalu, serta sembelit yang diobati sendiri sesuai gejalanya dengan laktulosa secara teratur. Hasil pemeriksaan laboratorium sebelumnya menunjukkan CKD (kreatinin serum (SCr) 1,74 mg/dL 2,5 tahun sebelumnya, 2,58 mg/dL 13 bulan sebelumnya, 1,93 mg/dL 11 bulan sebelumnya, 1,98 mg/dL 5 bulan sebelumnya, dan 5,12 mg/dL 1 minggu sebelumnya) dengan serum kalium dan natrium 3,39 mEq/L dan 132 mEq/L 2,5 tahun sebelumnya, 2,37 mEq/L dan 132,5 mEq/L 13 bulan sebelumnya, 2,31 mEq/L dan 129,7 mEq/L 11 bulan sebelumnya, 3,47 mEq/L dan 127,1 mEq/L 5 bulan sebelumnya, 1,79 mEq/L dan 119 mEq/L 5 hari sebelumnya. Riwayat kesehatannya yang lain termasuk dislipidemia, hipotiroidisme, dan sifat talasemia. Dia menerima eplerenone 25 mg sekali sehari (od), tablet effervescent kalium bikarbonat 675 mg dua kali sehari (bid), 25-hidroksikolekalsiferol 400 IU od, kalsium karbonat 500 mg od, epoetin alfa 5,{{49} } IU subkutan setiap 3 minggu, asam folat 5 mg od, simvastatin 20 mg od, levothyroxine 25 ug od, dan laktulosa dalam dosis besar terutama selama seminggu terakhir. Pencarian ekstensif atas resep pasien sebelumnya melalui catatan elektronik tidak termasuk penggunaan agen resep lainnya.

Pada pemeriksaan klinis, suhu pasien 36,1 o C, tekanan darah (TD) 109/60 mmHg, denyut jantung (HR) 60 kali/menit, dan saturasi oksigen (Sp02) 98% pada udara ruangan. . Auskultasi jantung dan paru serta pemeriksaan klinis abdomen tidak menunjukkan adanya kelainan, namun terdapat tanda klinis penurunan volume intravaskular (turgor kulit berkurang, ekstremitas dingin, dan membran mukosa kering). Pemeriksaan fisik yang tersisa biasa-biasa saja.

Analisa gas darah arteri menunjukkan pH=7.225, HCO3 –=9.9 mEq/L, pCO2=24.9 mmHg, anion gap (AG)=23.1 mEq /L, klorida (Cl– )=86 mEq/L. Hasil laboratorium, digambarkan pada Tabel 1, menunjukkan peningkatan SCr (6,46 mg/dL) dan urea (352 mg/dL), hematokrit 22,6%, kadar kalium serum rendah (1,7 mEq/L) dan natrium (120 mEq/L) dan magnesium tinggi (4,8 mg/dL). Urinalisis menunjukkan hasil positif untuk protein dan hemoglobin, sedangkan sedimen menunjukkan 50-55 leukosit dan 51 – 80 sel darah merah per bidang pandang daya tinggi. Elektrokardiogram (EKG) menunjukkan gelombang U yang menonjol dan interval QT yang memanjang (480 ms), sedangkan USG ginjal tidak menunjukkan bukti obstruksi dan ukuran ginjal dalam batas normal dengan hilangnya diferensiasi kortikomedullary.

Berdasarkan tingkat keparahan dan urgensi temuan klinis dan laboratorium, pasien menerima terapi cairan intravena (IV) dengan 250 mL normal saline (N/S) yang diperkaya dengan 27 mEq kalium klorida (KCl) dalam waktu 2 jam di unit rawat inap jangka pendek. dari rumah sakit kami. Setelah itu, pasien dirawat di bagian nefrologi untuk pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut. Selama beberapa hari berikutnya, pasien diobati dengan pemberian cairan IV dengan suplementasi KCl yang hati-hati (dari 81 hingga 108 mEq/hari) dan pemberian bikarbonat secara hati-hati. Diuresis pasien adalah 700 mL dalam 8 jam pertama dan 1.200 mL pada hari berikutnya. Pada hari ke-2, tidak membaiknya SCr (5,6 mg/dL) dan kadar urea (316 mg/dL) menyebabkan dimulainya hemodialisis (total 4 sesi) dengan kalium dialisat yang tinggi. Pasien juga menerima transfusi dengan 2 unit sel darah merah, dan pengobatan epoetin dimulai. Regimen antibiotik dengan tawaran ciprofloxacin 200 mg juga dimulai berdasarkan kultur urin positif.

Pengumpulan urin 24-jam yang dilakukan pada hari ke-2 menunjukkan ekskresi kreatinin sebesar 485 mg/24 jam, urea sebesar 7 g/24 jam, protein sebesar 2,32 g/24 jam, natrium sebesar 79 mEq/24 jam, dan kalium sebesar 8 mEq/ 24 jam, sesuai dengan fraksi ekskresi kalium (FeK) sebesar 42% dan rasio kalium terhadap kreatinin urin (Inggris: UC) sebesar 16,49 mEq/g. Pasien menerima sesi hemodialisis terakhir pada hari ke 6; setelah itu, SCr tetap antara 3 dan 3,5 mg/dL dan urea 80 – 100 mg/dL. Kalium serum mencapai tingkat normal (3,6 mEq/L) pada hari ke 10; pada hari ini, ekskresi kalium urin adalah 34 mEq/24 jam, setara dengan FeK sebesar 27%, dan menunjukkan hilangnya kalium terus-menerus dalam urin. Setelah itu, suplementasi KCl IV diganti dengan suplementasi kalium glukonat oral tergantung kadar serum.

Pada hari ke-3, dengan tekanan darah pasien 103/55 mmHg, aktivitas renin plasma (PRA) berada pada 18,72 ng/mL/jam (kisaran referensi pada posisi terlentang: 0.2 – 1.4 ng/mL/jam), dan aldosteron pada 36 ng/dL (kisaran referensi: 1,0 – 16 ng/dL), menunjukkan hiperaldosteronisme sekunder berat. Pada hari ke 5, ekokardiogram menunjukkan ukuran ruang dalam kisaran normal dan fungsi sistolik normal (fraksi ejeksi ventrikel kiri 60 – 65%), regurgitasi katup trikuspid dan mitral ringan, kalsifikasi katup aorta ringan, dan jumlah minimum cairan perikardial yang terletak di sekitar. dinding jantung posterior. Perlu dicatat bahwa pasien sebelumnya dirujuk ke ahli jantung dan ahli nefrologi dan, 3 dan 4 tahun sebelumnya, telah menjalani 2 kali pengukuran PRA dan aldosteron, satu kali menunjukkan normal, dan di lain waktu menunjukkan kadar sedikit meningkat; dia juga telah menjalani CT scan yang menunjukkan kelenjar adrenal normal.

Setelah 13 hari dirawat di rumah sakit, pasien keluar dari rumah sakit dengan instruksi untuk mengonsumsi makanan tinggi kalium (dua buah pisang setiap hari) dan banyak natrium serta pola makan berikut: asam folat 5 mg od, kalsium karbonat 500 mg 3 kali a hari (tid), kalium bikarbonat 1.350 mg dua kali sehari, levothyroxine 22 ug od, simvastatin 20 mg od, alfacalcidol 1 ug od, dan epoetin alfa 5,000 IU secara subkutan 3 kali seminggu. Empat hari kemudian, pasien dievaluasi di klinik nefrologi dengan SCr=1.99 mg/dL dan K+=5.5 mEq/L, yang menyebabkan penghentian kalium bikarbonat. Pasien mengunjungi klinik setelah ~ 1, 2, dan 5 bulan; hasil laboratoriumnya disajikan pada Tabel 1. Seperti ditunjukkan pada Tabel yang sama, dengan mengikuti petunjuk asupan tinggi kalium dan natrium bebas (80 – 90 mEq/hari dan 136 – 182 mEq/hari), pasien mampu mempertahankan euvolemia dan kalium serum normal, bebas dari gejala (pusing, sembelit, dll.), dan fungsi ginjal kembali normal secara signifikan (SCr=1,5 mg/dL).

Diskusi

GS adalah tubulopati bawaan yang umum, dengan prevalensi heterozigot diperkirakan ~ 1% di antara orang kulit putih [4]. Mutasi hilangnya fungsi NCC pada DCT awal menyebabkan berkurangnya reabsorpsi Na+, disertai dengan pemborosan air isotonik. Stimulus hipovolemik yang dihasilkan mengaktifkan sistem renin-angiotensin-aldosteron (hiperaldosteronisme sekunder). Peningkatan pengiriman Na+ serta kadar aldosteron di nefron distal menyebabkan reabsorpsi Na+ sebagai ganti K+ (kaliuria) dan H+ (asiduria) [5]. Peningkatan magnesiuria dan hipokalsiuria biasanya juga muncul. Kecurigaan GS didasarkan pada kriteria berikut [3]: 1) hipokalemia kronis dengan pembuangan kalium ginjal yang tidak tepat (peningkatan FeK dan UK: UC); 2) alkalosis metabolik; 3) hipomagnesemia dengan pembuangan magnesium ginjal yang tidak tepat (peningkatan FeMg); 4) hipokalsiuria (penurunan FeCa); 5) fraksi ekskresi klorida (FeCl) > 0,5%; 6) PRA tinggi; 7) tekanan darah rendah atau normal-rendah; 8) USG ginjal normal [3].

Meskipun beberapa pasien dengan GS mungkin tidak menunjukkan gejala, kebanyakan dari mereka mungkin menunjukkan berbagai gejala dan tanda klinis, termasuk keinginan akan garam, kelelahan, gejala neuromuskular (pusing, paresthesia, kejang karpopedal, kelemahan otot, nyeri sendi), gejala ginjal (poliuria, polidipsia, nokturia), keluhan gastrointestinal (sembelit, nyeri perut), gejala kardiovaskular (palpitasi, aritmia ventrikel), dan gangguan perkembangan (perawakan pendek, pertumbuhan dan/atau keterlambatan pubertas) [3, 6]. Sebagai catatan, Fujimura dkk. [7] menunjukkan bahwa lebih dari 50% pasien GS didiagnosis melalui tes darah acak, meskipun mengalami beberapa gejala dalam waktu yang bervariasi.

Kasus ini menyoroti pelajaran penting mengenai GS. Pertama, pada pasien kami, diagnosisnya tertunda dalam waktu yang lama, meskipun terdapat gejala yang sangat sugestif dan hipokalemia serta hiponatremia yang persisten selama bertahun-tahun. Pasien sebelumnya telah diperiksa oleh dokter dengan spesialisasi berbeda, termasuk dokter umum, ahli jantung, dan bahkan ahli nefrologi, yang semuanya mengabaikan hal di atas dan mengobati hipokalemia sesuai gejalanya dengan suplementasi kalium dan inisiasi eplerenon, mungkin karena interpretasi yang salah dari a tes PRA dan aldosteron normal dan morfologi adrenal normal. Peningkatan PRA dan aldosteron mungkin tidak terdeteksi, jika hipovolemia telah pulih sementara pada saat itu, sehingga PRA dan aldosteron kembali ke tingkat yang hampir normal. Kedua, hipokalemia kronis ini menyebabkan penurunan fungsi ginjal secara progresif, mencapai SCr sebesar 2,58 (setara dengan perkiraan laju filtrasi glomerulus (eGFR) sebesar 20 mL/menit/1,73m2, yaitu CKD stadium 4) sudah 1 tahun sebelum dia dirawat di rumah sakit, dengan pasien diberi informasi tentang kemungkinan perlunya memulai terapi penggantian ginjal dalam jangka panjang. Cedera ginjal akut (AKI), kemungkinan disebabkan oleh penurunan volume, semakin menurunkan fungsi ginjal dan mengharuskan dimulainya hemodialisis. Namun, diagnosis yang tepat dari nefritis interstisial kronis terkait hipokalemia dan perawatan yang tepat terhadap GS yang mendasarinya dengan serangkaian tindakan langsung di dalam dan di luar rumah sakit memungkinkan pasien untuk memulihkan sebagian besar fungsi ginjal, mencapai SCr sebesar 1,5 mg. /dL dan eGFR sebesar 38 mL/menit/1,73m2.

Saat masuk ke klinik kami, pasien mengalami hipovolemia, oliguria, hipokalemia berat, hiponatremia, hipokloremia, dan asidosis metabolik terkompensasi sebagian dengan peningkatan AG, yang menunjukkan adanya alkalosis metabolik hipokloremik, kemungkinan disebabkan oleh hipovolemia. Berdasarkan hal di atas, diagnosis kerja AKI yang ditumpangkan pada CKD, bukan CKD progresif hingga stadium akhir, dibuat. Upaya darurat diarahkan pada pemulihan progresif hipokalemia, hiponatremia hipovolemik, dan AKI prerenal. Selain itu, upaya paralel dilakukan untuk mencapai diagnosis konklusif mengenai penyakit yang mendasarinya.

Following continuous administration of isotonic solutions enriched with potassium, serum potassium levels were increasing slowly, a fact indicating the presence of chronic, severe total-body potassium deficit. In the case of our patient, an underlying salt-wasting tubular disorder, aggravated by intestinal losses due to lactulose overuse was possible. In any case, two calculations of FeK and UK: UC, both validated tools in the assessment of hypokalemia in healthy and diseased populations [3, 8], confirmed inappropriate kaliuresis despite very low serum potassium. Results of high PRA and aldosterone were compatible with hyperreninemic hyperaldosteronism. These findings, together with the high urine chloride concentration (>15 – 20 mEq/L), kalsium urin 63 mg/24 jam (< 100 mg/24h), and the absence of use of thiazide diuretics, pointed towards the diagnosis of GS as the most plausible cause of our patient's clinical presentation, according to existing diagnostic algorithms (Figure 1) [9, 10]. Our patient presented with hypermagnesemia, instead of the hypomagnesemia anticipated by the diagnostic features of GS. This finding could be explained either by reduced renal magnesium excretion in the presence of reduced renal function [11], or by overconsumption of lactulose, as this laxative can increase the intestinal absorption of Mg2+ when it is catabolized to organic acids in the large intestine [12].

Perkembangan CKD pada pasien kami dengan GS dapat disebabkan oleh multifaktorial (Gambar 2). Hipokalemia kronis sendiri menyebabkan nefritis tubulointerstitial dengan vakuolisasi tubular, formasi kistik, dan fibrosis interstitial pada biopsi ginjal [13]. Mekanisme yang disarankan termasuk gangguan angiogenesis ginjal dan hilangnya kapiler peritubular terkait dengan ekspresi faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF) yang buruk [14], ketidakseimbangan agen vasoaktif (peningkatan endotelin lokal-1 dan angiotensin II, penurunan kalikrein ginjal dan NO) menyebabkan vasokonstriksi ginjal dan pengurangan aliran darah dan oksigenasi di medula ginjal [15, 16], dan peningkatan amoniagenesis lokal yang menyebabkan aktivasi jalur komplemen alternatif [17]. Lebih jauh lagi, hipovolemia kronis membuat pasien rentan mengalami beberapa episode AKI prerenal, terutama ketika faktor-faktor yang berdekatan terjadi bersamaan (misalnya dehidrasi, dan episode diare) [18]. Akhirnya, tingginya kadar aldosteron yang dipicu oleh penipisan volume kronis dapat menimbulkan tindakan nefrotoksik langsung, terkait dengan efek pro-inflamasi dan pro-fibrotik yang diharapkan dimediasi oleh aktivasi reseptor mineralokortikoid, seperti yang ditunjukkan sebelumnya dalam model AKI, hipertensi, dan hipertensi. penyakit ginjal diabetes dan kasus toksisitas inhibitor kalsineurin [19]. Hipotesis ini didukung oleh studi observasional fungsi ginjal pada pasien dengan GS dan sindrom Bartter, yang menyimpulkan bahwa derajat hipokalemia itu sendiri tidak dapat berkorelasi langsung dengan derajat gangguan GFR, dan kemungkinan aldosteron sendiri memainkan peran utama dalam gangguan ini. [20]. Namun, dalam sebuah penelitian kecil terhadap 6 pasien dengan GS, tidak adanya efek proinflamasi dan profibrotik aldosteron, yang disebabkan oleh peningkatan stres oksidatif dan aktivasi jalur Rho kinase, tercatat [21]. Oleh karena itu, diperlukan penelitian lebih lanjut secara khusus pada individu tipe ini.

Fakta menarik mengenai pasien kami adalah fungsi ginjalnya selalu rendah selama beberapa tahun dan membaik dalam beberapa bulan setelah dirawat di rumah sakit. Namun, pada beberapa pasien dengan penyakit tubulointerstitial, mengingat kerusakan ireversibel dari cedera tubulointerstitial fibrotik kronis tidak luas, penghentian faktor patogenetik tidak hanya menstabilkan tetapi juga sedikit meningkatkan fungsi ginjal [22, 23]. Dalam kasus seperti ini, keberadaan sebagian glomeruli tanpa kerusakan yang luas memungkinkan peningkatan filtrasi pada nefron yang masih utuh, yang menurut teori tradisional, dapat mengkompensasi, setidaknya sebagian, fungsi yang hilang akibat nefron yang hancur. , 25]. Sejauh pengetahuan kami, ini adalah kasus pertama seorang pasien dengan nefropati tubulointerstitial kronis terkait hipokalemia yang secara mengesankan menggandakan fungsi ginjalnya dalam beberapa bulan setelah penghentian faktor patogenetik.

Kesimpulannya, kasus ini menyoroti fakta bahwa kegagalan diagnosis GS yang tepat menyebabkan hipovolemia dan hipokalemia kronis yang bersamaan dapat menyebabkan hilangnya fungsi ginjal yang signifikan yang memerlukan dialisis. Dalam kasus seperti ini, kadar kalium serum yang sangat rendah yang menyertai hipovolemia harus selalu mengingatkan dokter akan kemungkinan kelainan tubulus dan memicu pemeriksaan diagnostik yang relevan yang dapat dengan mudah mengungkapkan diagnosis yang tepat. Hal ini dapat mengarah pada penetapan tindakan sederhana untuk memperbaiki gangguan yang relevan dan yang paling penting, setelah fase akut, memberikan panduan yang tepat kepada pasien mengenai tindakan diet sederhana yang dapat menjaga keseimbangan elektrolit dan cairan normal, mengatasi gejala kronis, dan menghasilkan pemeliharaan. atau bahkan perbaikan fungsi ginjal.

Pendanaan

Makalah ini tidak didukung oleh sumber mana pun dan merupakan upaya orisinal penulis.

Konflik kepentingan

Tidak ada yang diumumkan.

Referensi

[1] Vargas-Poussou R, Dahan K, Kahila D, Venisse A, Riveira-Munoz E, Debaix H, Grisart B, Bridoux F, Unwin R, Moulin B, Haymann JP, Vantyghem MC, Rigothier C, Dussol B, Godin M, Nivet H, Dubourg L, Tack I, Gimenez-Roqueplo AP, Houillier P, dkk. Spektrum mutasi pada sindrom Gitelman. J Am Soc Nefrol. 2011; 22: 693-703.

[2] Subramanya AR, Ellison DH. Tubulus berbelit-belit distal. Klinik J Am Soc Nephrol. 2014; 9: 2147-2163.

[3] Blanchard A, Bockenhauer D, Bolignano D, Calò LA, Cosyns E, Devuyst O, Ellison DH, Karet Frankl FE, Knoers NV, Konrad M, Lin SH, sindrom Vargas-Poussou R. Gitelman: konsensus dan panduan dari a Konferensi Kontroversi Penyakit Ginjal: Meningkatkan Hasil Global (KDIGO). Ginjal Int. 2017; 91: 24-33. CrossRef PubMed

[4] Knoers NVAM, Levtchenko EN. Sindrom Gitelman. Yatim Piatu J Langka Dis. 2008; 3: 22. CrossRef PubMed

[5] Filippatos TD, Rizos CV, Tzavella E, Elisaf MS. Sindrom Gitelman: analisis mekanisme patofisiologi yang mendasari kelainan asam basa dan elektrolit. Int Urol Nefrol. 2018; 50: 91-96. CrossRef PubMed

[6] Fulchiero R, Sindrom Seo-Mayer P. Bartter dan Sindrom Gitelman. Klinik Pediatr Utara Am. 2019; 66: 121-134. CrossRef PubMed

[7] Fujimura J, Nozu K, Yamamura T, Minamikawa S, Nakanishi K, Horinouchi T, Nagano C, Sakakibara N, Nakanishi K, Shima Y, Miyako K, Nozu Y, Morisada N, Nagase H, Ninchoji T, Kaito H , Iijima K. Ciri Klinis dan Genetik pada Penderita Sindrom Gitelman. Rep Ginjal Int 2018; 4: 119-125. CrossRef PubMed

[8] Li J, Ma H, Lei Y, Wan Q. Nilai diagnostik parameter dari sampel urin spot untuk kehilangan kalium ginjal pada hipokalemia. Klinik Chim Acta. 2020; 511: 221-226. CrossRef PubMed

[9] Palmer BF, Clegg DJ. Penggunaan Kimia Urine Terpilih dalam Diagnosis Gangguan Ginjal. Klinik J Am Soc Nephrol. 2019; 14: 306-316. CrossRef PubMed

[10] Lim S. Pendekatan hipokalemia. Acta Med Indonesia. 2007; 39: 56-64. PubMed

[11] Navarro-González JF, Mora-Fernández C, GarcíaPérez J. Implikasi klinis dari gangguan homeostasis magnesium pada gagal ginjal kronis dan dialisis. Panggilan Semin. 2009; 22: 37-44. CrossRef PubMed

[12] Seki N, Hamano H, Iiyama Y, Asano Y, Kokubo S, Yamauchi K, Tamura Y, Uenishi K, Kudou H. Pengaruh laktulosa pada penyerapan kalsium dan magnesium: sebuah penelitian menggunakan isotop stabil pada pria dewasa. J Nutr Sci Vitaminol (Tokyo). 2007; 53: 5-12. CrossRef PubMed

[13] Yalamanchili HB, Calp-Inal S, Zhou XJ, Choudhury D. Nefropati Hipokalemik. Rep Ginjal Int 2018; 3: 1482-1488. CrossRef PubMed

[14] Reungjui S, Roncal CA, Sato W, Glushakova OY, Croker BP, Suga S, Ouyang X, Tungsanga K, Nakagawa T, Johnson RJ, Mu W. Nefropati hipokalemia dikaitkan dengan gangguan angiogenesis. J Am Soc Nefrol. 2008; 19: 125-134. CrossRef PubMed

[15] Suga SI, Phillips MI, Ray PE, Raleigh JA, Vio CP, Kim YG, Mazzali M, Gordon KL, Hughes J, Johnson RJ. Hipokalemia menyebabkan cedera ginjal dan perubahan mediator vasoaktif yang mendukung sensitivitas garam. Am J Fisiol Fisiol Ginjal. 2001; 281: F620-F629. CrossRef PubMed

[16] Suga S, Yasui N, Yoshihara F, Horio T, Kawano Y, Kangawa K, Johnson RJ. Blokade reseptor endothelin A dan blokade reseptor endothelin B memperbaiki nefropati hipokalemia melalui mekanisme yang berbeda. J Am Soc Nefrol. 2003; 14: 397- 406. CrossRef PubMed

[17] Tolins JP, Hostetter MK, Hostetter TH. Nefropati hipokalemia pada tikus. Peran amonia pada cedera tubular kronis. J Clin Investasikan. 1987; 79: 1447-1458. CrossRef PubMed

[18] Bonfante L, Davis PA, Spinello M, Antonello A, D'Angelo A, Semplicini A, Calò L. Gagal ginjal kronis, penyakit ginjal stadium akhir, dan dialisis peritoneal pada sindrom Gitelman. Apakah J Dis Ginjal. 2001; 38: 165-168. CrossRef PubMed

[19] Barrera-Chimal J, Girerd S, Jaisser F. Antagonis reseptor mineralokortikoid dan penyakit ginjal: dasar patofisiologis. Ginjal Int. 2019; 96: 302-319. CrossRef PubMed

[20] Walsh SB, Unwin E, Vargas-Poussou R, Houillier P, Unwin R. Apakah hipokalemia menyebabkan nefropati? Sebuah studi observasional fungsi ginjal pada pasien dengan sindrom Bartter atau Gitelman. QJM. 2011; 104: 939-944. CrossRef PubMed

[21] Ravarotto V, Simioni F, Sabbadin C, Pagnin E, Maiolino G, Armanini D, Calò LA. Efek proinflamasi/profibrotik aldosteron pada sindrom Gitelman, model manusia yang berlawanan dengan hipertensi. J Investasi Endokrinol. 2019; 42: 521-526. CrossRef PubMed

[22] Meyers CM, Perazella MA. Penyakit Tubulointerstisial Kronis. Dalam: Gilbert SJ, Weiner DE (eds). Pedoman Dasar National Kidney Foundation tentang Penyakit Ginjal. edisi ke-7. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018. hal. 404-411.

[23] Adiga A, Goldfarb DS. Hubungan Mesalamine Dengan Penyakit Ginjal. Penyakit Ginjal Kronis Adv. 2020; 27: 72-76. CrossRef PubMed

[24] Brenner BM, Lawler EV, Mackenzie HS. Teori hiperfiltrasi: perubahan paradigma dalam nefrologi. Ginjal Int. 1996; 49: 1774-1777. CrossRef PubMed

[25] Helal I, Fick-Brosnahan GM, Reed-Gitomer B, Schrier RW. Hiperfiltrasi glomerulus: definisi, mekanisme dan implikasi klinis. Nat Rev Nephrol. 2012; 8: 293-300.

【Kontak】Email: george.deng@wecistanche.com / WhatsApp:008613632399501/Wechat:13632399501