Cedera Ginjal Akut pada Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrome Sementara Terkait Dengan SARS-CoV- 2 (PIMS-TS) Tidak Berhubungan Dengan Perkembangan Penyakit Ginjal Kronis
Mar 13, 2022
CISTANCHE AKAN MENINGKATKAN PENYAKIT GINJAL/GINJAL
PENGANTAR
Sebuah sindrom baru yang mempengaruhi anak-anak dan orang muda (CYP) yang memiliki tumpang tindih klinis dengan penyakit Kawa-saki, sindrom syok toksik, dan sindrom aktivasi makrofag pertama kali dilaporkan oleh South Thames Retrieval Service di London, Inggris, pada April 2020 dalam konteks pandemi SARS-CoV- 2 yang terus berkembang. 1 Di Inggris, kondisi ini disebut sebagai sindrom multisistem inflamasi pediatrik yang sementara terkait dengan SARS-CoV- 2 (PIMS-TS) dan Royal College of Paediatrics and Child Health (RCPCH) adalah yang pertama menerbitkan definisi kasus. 2 Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit dan WHO kemudian merilis definisi mereka sendiri untuk kondisi ini, menamakannya sindrom inflamasi multisistem pada anak-anak (MISC). 3 4 Pada bulan Juni 2020, kami melaporkan kejadian akutcedera ginjal(AKI) pada CYP yang dirawat di rumah sakit dengan infeksi SARS-CoV- 2 di Rumah Sakit Great Ormond Street (London, Inggris). 5 Kami mengamati bahwa AKI lebih sering terjadi pada CYP dengan SARS-CoV- 2 yang memenuhi kriteria diagnostik untuk PIMS-TS, dengan 73 persen kasus AKI terjadi dalam kelompok ini. Penemuan-penemuan ini.
Kata kunci:cedera ginjal; fungsi ginjal; disfungsi ginjal; ginjal; ginjal
METODE Desain penelitian dan peserta Kami melakukan penelitian observasional pusat tunggal melalui analisis catatan pasien elektronik di Rumah Sakit Great Ormond Street. Semua pasien adalah<18 years="" at="" time="" of="" hospitalisation="" and="" met="" the="" rcpch="" case="" definition="" for="" pims-="" ts="" including="" persistent="" fever="" with="" evidence="" of="" systemic="" inflammation="" and="" organ="" dysfunction.="" 2="" patients="" were="" admitted="" between="" 4="" april="" 2020="" and="" 7="" march="" 2021,="" and="" were="" retrieved="" from="" a="" primary="" site="" to="" our="" centre="" which="" acts="" as="" a="" regional="" tertiary/quaternary="" referral="">
definisi AKISaat pasien datang secara akut, nilai kreatinin serum (sCr) sebelumnya tidak tersedia untuk menetapkan baselinefungsi ginjal. AKI didefinisikan berdasarkan nilai sCr puncak yang diperoleh selama pasien masuk yang direferensikan terhadap nilai batas atas spesifik usia dari interval referensi (ULRI) yang diterbitkan oleh British Association of Pediatric Nephrology. 10 Dikurangifungsi ginjal was assumed to be reversible as part of the criteria for defining AKI. AKI stage 1 was defined as sCr >1.5–2×ULRI, stage 2 as >2–3×ULRI and stage 3 as >3×ULRI. Perkiraan laju filtrasi glomerulus (eGFR) didasarkan pada persamaan Schwartz yang direvisi 11 : eGFR tercipta =36.5×(tinggi (cm)/sCr (μmol/L)). 11
ProsedurSemua pasien menjalani pengujian SARS-CoV- 2 dengan PCR transkripsi balik dari usap nasofaring, dan pengujian serologi menggunakan antibodi IgG terhadap protein nukleokapsid SARS-CoV- 2 atau protein lonjakan mulai Juni 2020 dan seterusnya (Diagnostik Epitope; San Diego , Kalifornia, AS). Fraksi ejeksi ventrikel kiri (LVEF) pada ekokardiografi digunakan untuk menentukan disfungsi ventrikel kiri: tidak ada Lebih dari atau sama dengan 50 persen, ringan 40 persen -49 persen, sedang 30 persen -39 persen dan berat<>ginjaltemuan USG dilaporkan tidak dilakukan, normal atau abnormal. Temuan abnormal termasuk hilangnya diferensiasi corticomedullary dan/atau peningkatan echogenicity yang bisa menjadi indikasi AKI. Komorbiditas yang signifikan merupakan komorbiditas di mana manajemen berbasis rumah sakit mungkin diperlukan. Obesitas tidak dimasukkan sebagai komorbiditas karena data yang berkaitan dengan ini dikumpulkan dengan perhitungan indeks massa tubuh (BMI). Setelah keluar dari rumah sakit, pasien telah ditindaklanjuti pada 6-8 minggu dan 6 bulan di klinik PIMS-TS multi-profesional khusus. Presentasi sebelum September 2020 diklasifikasikan sebagai 'pertamagelombang', dan yang sesudahnya sebagai 'gelombang kedua'. Karena penularan cepat varian Alpha dari Oktober 2020 dan seterusnya di Inggris, sebagian besar kasus PIMS-TS gelombang kedua dipostulasikan terkait dengan ini. Pengurutan genotipe terhalang oleh keterbatasan deteksi ambang siklus minimum PCR karena sebagian besar pasien datang beberapa minggu setelah paparan SARS-CoV- 2.
CISTANCHE AKAN MENINGKATKAN GINJAL / RENAL DIALYSIS
Analisis statistikUkuran hasil utama adalah adanya AKI selama rawat inap. Fitur biokimia, klinis dan demografi dasar dinilai untuk mengidentifikasi hubungan dengan AKI. Pemodelan regresi logistik univariabel menilai peluang dari setiap variabel tunggal yang terkait dengan AKI tahap 1-3. Pemodelan multivariabel, hanya menggunakan tiga parameter untuk menghindari overfitting, menilai hubungan independen dengan AKI parah (tahap 2-3). OR disajikan dengan rentang CI 95 persen. Uji ² membandingkan variabel kategori dan uji-t Student membandingkan variabel kontinu. Hasil disajikan sebagai angka dan persentase ( persen ) untuk variabel kategori, dan median dan IQR untuk variabel kontinu. Analisis dilakukan dengan menggunakan Microsoft Excel V.2019 (Microsoft, Redmond, Washington, USA) dan bahasa pemrograman R (R Core Team).
HASIL Karakteristik dasarData tersedia untuk 110 pasien dengan PIMS-TS. Karakteristik dasar diringkas dalam tabel 1. Usia rata-rata saat presentasi adalah 10,2 tahun (IQR 7,6-12,6), 63 (57 persen) adalah laki-laki, 98 (88 persen) adalah etnis non-kulit putih dan median BMI centile adalah 88 (IQR 47–97). SARS-CoV- 2 seropositif hadir di 105 (95 persen) dan PCR positif di 33 (30 persen). Demam terjadi pada semua. Diare dan muntah hadir di 65 (59 persen) dan 66 (60 persen), masing-masing. Komorbiditas hadir di 6 (5 persen). Durasi rata-rata rawat inap di rumah sakit adalah 8 hari (IQR 6-11) dengan 98 (89 persen) dirawat langsung di unit perawatan intensif anak (PICU) untuk durasi rata-rata 3 hari (IQR 2-5). Dukungan inotropik diperlukan pada 84 (76 persen) untuk durasi rata-rata 1,7 hari (IQR 1-2). Dua puluh dua (20 persen) menerima ventilasi mekanis untuk durasi rata-rata 2 hari (IQR 1-3). Disfungsi miokard terjadi pada 47 (43 persen). Empat (4 persen) telah mendasariginjalkelainan pada USG konsisten dengan kelainan kongenital dariginjaldan saluran kemih daripada AKI.
Diagnosis dan stadium AKIOf 110 patients, AKI was diagnosed in 33 (30%): stage 1 in 13 (12%), stage 2 in 8 (7%) and stage 3 in 12 (11%). A further 35 (45%) had peak sCr >ULRI tetapi tidak melebihi ambang diagnostik AKI. Tidak ada CYP yang diketahui mendasarinyapenyakit ginjalsebelum masuk. Tidak ada yang diperlukan terus menerusginjalterapi pengganti. Dari kelompok AKI, dua pasien tidak mengalami normalisasi sCr to
Perbandingan kelompok non-AKI dan AKIKarakteristik dasar yang ditabulasi silang dengan adanya AKI dirangkum dalam tabel 2. Insiden AKI lebih tinggi pada etnis non-kulit putih (p=0.004), mereka dengan gangguan pernapasan (p=0 .04), mereka yang dirawat di PICU (p=0.016), dan pada mereka yang membutuhkan ventilasi mekanis (p=0.005) dan dukungan inotropik (p=0.001). Durasi rata-rata untuk dukungan inotropik lebih lama pada kohort AKI (p=0.04). Kelompok AKI mengalami tingkat puncak trigliserida yang lebih tinggi (p=0.04), feritin (p=0.03), protein C reaktif (CRP) (<0.001), d-="" dimers="" (p="0.04)" and="" n-="" terminal="" pro="" b-="" type="" natriuretic="" peptide="" (nt-="" probnp)="" (p="0.03)." additional="" data="" are="" summarised="" in="" online="" supplemental="" appendix="">
Pemodelan univariabel dan multivariabel untuk AKIDalam analisis univariat (tabel 3), pasien dengan AKI cenderung memiliki tingkat puncak trigliserida yang lebih tinggi (OR, 1,27 (95 persen CI, 1,05 hingga 1,6) per kenaikan 1 mmol/L), CRP (OR, 1,06 (95 persen CI, 1,02 hingga 1,12) per peningkatan 10 mg/L), D-dimer (OR, 1,07 (95 persen CI, 1,03 hingga 1,14) per peningkatan 1000 ng/mL) dan NT-proBNP (OR, 1,03 (95 persen CI, 1,004 hingga 1,07) per 1000 pg/mL peningkatan). Mereka lebih mungkin membutuhkan ventilasi mekanis (OR, 3,8 (95 persen CI, 1,46 hingga 10,4)) dan dukungan inotropik (OR, 15,4 (95 persen CI, 3,02 hingga 281)). Model multivariat (Tabel 4), menggunakan etnis kulit putih, trigliserida (per kenaikan 1 mmol/L) dan diare sebagai gejala yang muncul, menunjukkan hanya trigliserida yang secara independen terkait dengan AKI berat (tahap 2-3) (OR disesuaikan, 1,26 (95 persen CI, 1,04 hingga 1,6)).
Perbandingan presentasi AKI menurut titik waktu Empat puluh tiga(39 persen) pasien yang datang sebelum September 2020, tidak ada yang datang pada bulan September dan 67 (61 persen) yang datang setelahnya (gambar 2). Insiden AKI tidak berbeda antara kohort sebelum dan sesudah September 2020 (33 persen vs 28,4 persen, p=0.85).
Data tindak lanjutPada saat analisis data, 50 pasien (46 persen) telah menerima tindak lanjut pada 6-8 minggu, dan 39 (36 persen) pada 6 bulan. Empat puluh enam dimasukkan dalam studi tindak lanjut PIMS-TS yang baru-baru ini diterbitkan oleh Penner dan rekan tetapi tanpa fokus padaginjal parameters or subanalysis of AKI cases. 12 Of those reviewed at 6–8 weeks (n=50), 15 were from the AKI group (45%). None had macro- albuminuria (urine albumin/creatinine ratio (ACR) >30 mg/ mmol) or haematuria on urinalysis. Median urine ACR was 1.1 mg/mmol (IQR 0.7–1.8), retinol-binding protein (RBP)/creatinine ratios was 5.8 µg/mmol (IQR 4.6–7.9) and N- acetyl-β-D- glucosaminidase (NAG)/creatinine ratio was 11 U/mmol (IQR 7.8–14.5). None had sCr values >ULRI. Dari mereka yang ditinjau pada 6 bulan (n=39), 12 berasal dari kelompok AKI (36 persen). Tidak ada yang memiliki makroalbuminuria atau hematuria. Median ACR urin adalah 4,6 mg/mmol (IQR 2,6-4,5). Rasio RBP/kreatinin dan NAG/kreatinin tidak dinilai ulang pada tahap ini. Semua nilai sCr tetap
DISKUSIPengalaman kami dengan PIMS-TS menunjukkan bahwadisfungsi ginjal is common. In total, 62% had a peak sCr >ULRI, dan 30 persen mengembangkan AKI. Insiden AKI dalam kohort kami lebih besar dari pada percobaan multinasional yang mengevaluasi penerimaan PICU dari semua jenis. 13 Hanya 98 (89 persen) pasien kami yang menerima perawatan tingkat PICU sehingga
insiden komparatif AKI lebih tinggi. Nilai sCr memuncak pada saat masuk dan meningkat dengan cepat selama tinggal di rumah sakit. Morbiditas secara keseluruhan lebih buruk pada mereka dengan AKI, tercermin dari kebutuhan yang lebih besar untuk masuk PICU dan tinggal di PICU lebih lama. Dukungan pernapasan invasif pada kelompok AKI lebih umum, menunjukkan peradangan multisistem yang lebih luas dengan tingkat puncak reaktan fase akut yang lebih tinggi. Persyaratan yang lebih besar untuk inotropik cocok dengandisfungsi ginjaldiperburuk oleh syok refrakter cairan dengan pre-ginjal'memukul'. Kelompok etnis kulit hitam memiliki proporsi yang lebih besar pada kelompok AKI (58 persen) dibandingkan dengan kelompok non-AKI (26 persen). Namun, analisis univariat tidak mendukung hubungan antara etnis kulit hitam dan AKI. Pertimbangan penting adalah bahwa definisi AKI dalam penelitian ini tergantung pada nilai ULRI, bukan perbandingan terhadap sCr dasar, dan bahwa orang-orang dari etnis kulit hitam diketahui memiliki sCr dasar yang lebih tinggi dibandingkan dengan rekan-rekan dari etnis lain. 14 Oleh karena itu, hal ini berisiko bias terhadap memasukkan lebih banyak subjek etnis kulit hitam ke dalam kelompok AKI.
Ada hubungan yang diketahui antara AKI dan disparitas etnis, meskipun sejauh mana faktor genetik, klinis dan sosial ekonomi mempengaruhi hubungan ini tidak jelas. 15 Patofisiologi PIMS-TS dikaitkan dengan disregulasi sistem kekebalan yang sebagian besar terjadi setelah infeksi akut mereda, sebagaimana dibuktikan oleh seropositif pada 95 persen kohort kami versus positif PCR hanya pada 30 persen . Mengapa beberapa CYP cenderung mengalami respon imun pasca infeksi yang abnormal masih belum jelas. Imunofenotipe gangguan ini berbeda dari kondisi serupa lainnya, seperti penyakit Kawasaki, seperti yang dimanifestasikan oleh perbedaan pelepasan sitokin yang mungkin sekunder akibat gangguan presentasi antigen. 16 17 Seperti infeksi SARS-CoV- 2 akut, patogenesis dariginjaldisfungsi di PIMS-TS kemungkinan multifaktorial dengan interaksi syok hipovolemik refraktori cairan, syok kardiogenik dan respons hiperinflamasi dengan pelepasan faktor yang menginduksi kerusakan endotel vaskular dan trombosis mikrovaskular. 18 Tak satu pun dari kohort AKI kami merasa perlu
a ginjalbiopsi sehingga menghalangi pemahaman histopatologisginjalketerlibatan, dan penilaian apakahginjalterjadi deposisi kompleks imun. Bukti awal nefritis pada infeksi SARS-CoV- 2 dapat menjadi prediktor yang berguna untuk komplikasi seperti sindrom kebocoran kapiler dan kebutuhan akan bantuan pernapasan. 19 Sehubungan dengan fungsi glomerulus, nilai ACR urin lebih tinggi pada kohort AKI kami. Protein tubulus urin RBP dan NAG dapat bertindak sebagai penanda cedera tubulus proksimal, 20 21 tetapi kami mengamati tidak ada perbedaan proteinuria tubulus antar kelompok meskipun hal ini terhalang oleh kurangnya penilaian pada 97 pasien (88 persen ).
Parameter laboratorium tertentu lebih mungkin meningkat pada mereka dengan AKI meskipun sulit untuk membedakan apakah ini adalah prognostikator untukginjaldisfungsi, atau apakah mereka meningkat sebagai sekuel dari penurunan GFR. D-dimer, misalnya, adalah protein yang dilepaskan oleh fibrinolisis, yang mencerminkan keadaan hiperkoagulasi.ginjaldisfungsi predisposisi hiperkoagulabilitas dan eliminasi D-dimer terjadi sebagian melaluiginjal. 22 Dengan demikian, D-dimer adalah penanda non-spesifik AKI dan, lebih jauh lagi, kadarnya dapat dipengaruhi oleh faktor perancu seperti infeksi dan disfungsi hati. Tidak terduga bahwa NT-proBNP harus meningkat secara signifikan pada AKI sementara tidak ada perbedaan ekokardiografi dengan adanya disfungsi miokard antara kelompok AKI dan non-AKI. Namun, LVEF saja merupakan penanda kasar fungsi LV dan pengukuran ekokardiografi tambahan, termasuk penanda fungsi diastolik, mungkin menghasilkan penilaian disfungsi LV yang lebih sensitif. 23 Model multivariat kami menunjukkan hubungan independen antara puncak trigliserida dan kemungkinan berkembangnya AKI parah. Trigliserida dipilih untuk model ini karena AKI tidak diketahui sebagai penyebab hipertrigliseridemia. Hipertrigliseridemia berat telah terbukti memperburukginjal dysfunction, but only in the context of acute pancreatitis. 24 However, pancreatitis is not a distinguishing feature of PIMS- TS, and serum lipase or amylase was not routinely checked due to lack of clinical indication. Hypertriglyceridaemia is also seen in glomerular dysfunction associated with nephrotic syndrome. 25 Although the AKI group had higher urine ACR values, no patients had nephrotic-range proteinuria (>200 mg/mmol) untuk menunjukkan keterlibatan glomerulus yang luas. Sayangnya, kadar trigliserida tidak dinilai kembali pada tindak lanjut untuk menentukan apakah normalisasi terjadi. Jika hipertrigliseridemia sembuh, dihipotesiskan bahwa trigliserida dapat bertindak sebagai reaktan fase akut di PIMS-TS dimana mereka secara intrinsik terkait dengan kecenderungan untuk mengembangkan AKI. Jika kadar trigliserida tidak menjadi normal, maka hipertrigliseridemia mungkin merupakan faktor risiko yang mendasari AKI pada PIMS-TS, atau untuk PIMS-TS itu sendiri. Dari parameter model multivariat lainnya, etnis non-kulit putih dipilih karena proporsi yang lebih tinggi dari individu non-kulit putih yang hadir dalam kelompok AKI. Diare sebagai gejala utama dimasukkan karena merupakan penyebab potensial untuk AKI pra-ginjal tetapi tidak disebabkan oleh penurunan GFR itu sendiri.
CISTANCHE AKAN MENINGKATKAN GAGAL GINJAL/GINJAL
Kebanyakan CYP akan pulih dari PIMS-TS meskipun kematian telah dilaporkan. 26 Studi tindak lanjut pertama pasien dengan PIMS-TS pada 6 bulan menunjukkan bahwa hasil jantung dan hematologis menguntungkan tetapi gangguan fungsional neurologis sering terjadi. 12 Kamiginjal follow-up data are reassuring so far, with sustained normalisation of sCr and no evidence of persistent nephritis. Three patients had elevated systolic BP (>persentil ke-90) pada 6 bulan tetapi ini adalah pengukuran klinik otomatis yang mungkin telah dipengaruhi oleh faktor-faktor termasuk efek jas putih Pada tanggal 31 Desember 2020, varian Alpha telah menggantikan virus tipe liar di Inggris, dan bertanggung jawab atas tiga perempat dari semua kasus baru SARS-CoV- 2. 27 Varian ini telah menyebar secara global karena peningkatan transmisibilitasnya. 28 Data kami menunjukkan bahwa gelombang kedua yang dialami di Inggris, dianggap disebarkan oleh varian Alpha, tidak terkait dengan peningkatanginjalpatogenisitas dalam kasus PIMS-TS dibandingkan dengan gelombang pertama. Penelitian kami dibatasi oleh desain retrospektif satu pusat, ketajaman yang lebih tinggi dari pasien yang dipindahkan ke pusat kami karena sifatnya yang tersier/kuartener, jumlah yang kecil pada tindak lanjut dan kurangnya nilai sCr dasar untuk menentukan AKI. Ada penilaian terbatas dari beberapa parameter termasuk interleukin- 6, RBP dan NAG, dan tidak ada tindak lanjut dari kadar trigliserida.
KESIMPULANMeskipun insiden AKI tinggi di PIMS-TS,ginjalpemulihan terjadi dengan cepat dalam konteks resusitasi cairan dan terapi yang tersedia. Hasil jangka pendek dan jangka panjang bagi mereka dengan AKI menguntungkan, tanpa bukti perkembangan menjadi kronispenyakit ginjal.Pentingnya hipertrigliseridemia memerlukan penilaian lebih lanjut dengan tindak lanjut untuk memastikan normalisasi kadar.
