Asidosis pada Penyakit Ginjal: Haruskah Kita Khawatir?

PERKENALAN

Pada penyakit ginjal kronis (CKD), ketika laju filtrasi glomerulus (GFR) menurun, terjadi penurunan yang proporsional dalam serum bikarbonat. Hal ini dianggap sebagai akibat dari (i) ketidakmampuan ginjal untuk mensintesis amonia, meregenerasi bikarbonat, dan mengeluarkan ion hidrogen; dan (ii) hilangnya alkali dalam urin akibat kegagalan konservasi bikarbonat ginjal. Asidosis metabolik pada CKD, umumnya didefinisikan sebagai bikarbonat serum secara persisten di bawah 22 mmol/L, terjadi ketika ekskresi asam bersih turun di bawah produksi asam endogen bersih. Diperkirakan 19 persen pasien dengan CKD Stadium 4-5 mengalami asidosis metabolik; namun, prevalensinya meningkat seiring dengan penurunan fungsi ginjal [1]. Kondisi tertentu yang terkait dengan defek pada ekskresi asam tubulus (yaitu hiporeninemik hipoaldosteronisme pada nefropati obstruktif, nefropati sel sabit, dan nefropati diabetik) berhubungan dengan penurunan ekskresi asam pada tahap awal CKD [2]. Bukti menunjukkan bahwa perubahan dalam ekskresi amonium dapat mendahului penurunan sebenarnya dalam tingkat serum bikarbonat dan menandakan hasil yang buruk [3]. Kami menggunakan istilah 'bikarbonat' karena ini adalah ekspresi klinis konvensional; namun, uji laboratorium standar untuk analit ini dalam serum mengukur CO2 total, yang terutama terdiri dari bikarbonat, tetapi juga mencakup bentuk karbon dioksida yang tersedia (yaitu, CO2 terlarut dan asam karbonat).

Pedoman Inisiatif Kualitas Hasil Penyakit Ginjal terbaru meminta pemeliharaan kadar bikarbonat serum pada 24-26 mmol/L, tetapi ini adalah rekomendasi berbasis opini [4]. Data dari uji coba intervensi kecil terapi alkali dan/atau suplemen makanan dengan buah dan sayuran mendukung manfaat koreksi asidosis metabolik pada CKD.

Klik di sini untuk mendapatkanmanfaat Cistanche

DIAGNOSIS DAN GAMBARAN KLINIS ASIDOSIS METABOLIK PADA CKD

Sebagian besar pasien CKD dengan asidosis metabolik kronis tidak menunjukkan gejala, meskipun gejala konstitusional seperti malaise dan kelemahan telah dilaporkan. Kadar bikarbonat serum yang sangat rendah di bawah 15 mmol/L jarang terjadi, dengan sebagian besar pasien CKD memiliki kadar di atas 20 mmol/L, bahkan pada GFR yang sangat rendah [5]. Celah anion yang normal sering muncul karena penurunan bikarbonat biasanya disertai dengan peningkatan kompensasi klorida. Anion yang tidak terukur pada awalnya tidak meningkat sebanding dengan penurunan bikarbonat, tetapi karena GFR terus menurun, celah anion muncul karena akumulasi fosfat, sulfat, dan anion lainnya.

MEKANISME CEDERA GINJAL YANG DISEBABKAN OLEH ASIDOSIS METABOLIK

Pada model hewan, asidosis metabolik menghasilkan hipertrofi dan hiperplasia ginjal, dan pemberian alkali mengurangi cedera tubular dan memperlambat penurunan fungsi ginjal [6]. Semakin banyak bukti dari studi intervensi pada manusia mendukung gagasan bahwa suplementasi bikarbonat atau diet kaya buah dan sayuran memperlambat laju perkembangan penyakit ginjal [7-9]. Beberapa mekanisme yang diusulkan dapat menjelaskan pengamatan ini.

Herba Cistanche dan ekstrak Cistanche

Meskipun asidosis pada CKD disebabkan oleh penurunan genesis amonia ginjal, produksi amonia per sisa nefron meningkat seiring dengan perkembangan CKD. Kelebihan produksi amonia kortikal ginjal mengaktifkan jalur komplemen alternatif dan menyebabkan cedera tubular progresif [6]. Selanjutnya, peningkatan produksi endotelin yang diamati pada asidosis CKD dapat memediasi cedera interstisial tubular dan penurunan GFR. Terakhir, sintesis bikarbonat ginjal baru sebagai respons terhadap asidosis metabolik dapat menyebabkan pengendapan kalsium di ginjal (Gambar 1).

KONSEKUENSI EKSTRA-RENAL DARI METABOLIC ACIDOSIS PADA CKD

Selain mempromosikan penurunan GFR, asidosis metabolik telah terbukti memiliki beberapa manifestasi ekstra-ginjal, termasuk pengecilan otot, perkembangan atau eksaserbasi penyakit tulang metabolik, gangguan pertumbuhan pada anak-anak, hipoalbuminemia, peningkatan inflamasi, malnutrisi protein, resistensi insulin, peningkatan kematian. Beberapa komplikasi utama dan kaitan patologisnya dengan asidosis pada CKD disajikan di bawah dan pada Gambar 1.

1. Penyakit tulang metabolik

Asidosis mungkin berperan dalam penyakit tulang metabolik yang terjadi selama CKD dengan secara langsung mengaktifkan disolusi tulang, menstimulasi resorpsi tulang yang dimediasi osteoklas dan menghambat pembentukan tulang yang dimediasi osteoblas, dan mengubah konsentrasi serum atau aksi biologis dari hormon paratiroid (PTH) dan vitamin D. Tingkat fraktur berkorelasi dengan penurunan GFR, dan asidosis metabolik sering disebut sebagai penyebabnya. Sebagai tambahan pada efek penyangga yang diberikan oleh kandungan kalsium fosfat dan karbonat tulang, asidosis memicu proses seluler aktif yang melibatkan setidaknya peningkatan regulasi reseptor PTH pada osteoblas, peningkatan aktivitas osteoklastik, dan penurunan aktivitas osteoblas. Bukti menunjukkan bahwa koreksi asidosis meningkatkan pertumbuhan pada anak-anak dan meningkatkan kepadatan mineral tulang pada orang dewasa dengan asidosis tubulus ginjal.

2. Konsekuensi otot rangka

Asidosis merangsang proteolisis melalui sistem ubiquitin-proteasome dan caspase-3 protease, sehingga mengaktifkan kerusakan otot rangka. Orang dewasa muda dengan bikarbonat rendah dan anion gap tinggi telah terbukti memiliki kebugaran kardiorespirasi yang lebih rendah, diduga dimediasi oleh perbedaan massa tubuh tanpa lemak, dan kapasitas latihan keseluruhan pada individu dengan CKD berkurang dibandingkan dengan kontrol yang seusia.

Cistanche standar

3. Efek pada kematian

Studi epidemiologi telah menemukan hubungan berbentuk U antara semua penyebab kematian dan kadar bikarbonat serum pada PGK. Penyakit kardiovaskular yang memburuk dapat menjelaskan hubungan yang diamati ini, karena penelitian terbaru menunjukkan risiko kejadian kardiovaskular 54 persen lebih tinggi untuk individu hipertensi dengan bikarbonat serum rendah dibandingkan dengan kadar bikarbonat serum normal [10].

STRATEGI PENGOBATAN

Intervensi untuk mengurangi beban asam diet lebih awal dalam perjalanan CKD, bahkan sebelum diagnosis asidosis metabolik menjadi jelas, menunjukkan efek yang menguntungkan. Peningkatan asupan buah-buahan dan sayuran dan pengurangan protein hewani dapat memberikan manfaat kesehatan tambahan, selain mengurangi tingkat penurunan GFR, dan merupakan bagian dari pedoman nutrisi KDIGO baru-baru ini [4].

Natrium bikarbonat, intervensi farmakologis yang paling umum untuk asidosis metabolik pada CKD, biasanya aman dan tidak mahal, tetapi dapat dikaitkan dengan intoleransi gastrointestinal pada 10 persen pasien dan dapat memberikan beban natrium tambahan yang tidak diinginkan. Kalium dan natrium sitrat lebih jarang digunakan sebagai sumber basa pada CKD.

Veverimer, polimer yang secara selektif mengikat Hþ dan Cl di saluran pencernaan, adalah agen terapeutik yang terbukti meningkatkan bikarbonat serum tanpa pemberian natrium. Karena alkalosis metabolik juga menandakan hasil yang buruk, disarankan untuk berhati-hati mengenai target pengobatan optimal untuk kadar bikarbonat serum.

pil Cistanche

KESIMPULAN

Asidosis metabolik kronis pada CKD dikaitkan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas. Koreksi asidosis tidak hanya dapat meringankan cedera ginjal dan fibrosis tetapi juga dapat melindungi sistem organ lain yang sering terganggu selama PGK. Uji coba acak jangka panjang yang ketat yang dirancang untuk menguji waktu optimal inisiasi terapi dan target kadar bikarbonat serum sangat ditunggu.

REFERENSI 

1. Eustace JA, Astor B, Muntner PM, dkk. Prevalensi asidosis dan inflamasi serta hubungannya dengan serum albumin yang rendah pada penyakit ginjal kronis. Ginjal Int 2004; 65: 1031–1040

2. Widmer B, Gerhardt RE, Harrington JT dkk. Elektrolit serum dan komposisi asam-basa. Pengaruh derajat bertingkat gagal ginjal kronis. Arch Intern Med 1979; 139: 1099–1102

3. Raphael KL, Carroll DJ, Murray J, dkk. Amonium urin memprediksi hasil klinis pada penyakit ginjal hipertensi. J Am Soc Nephrol 2017; 28: 2483–2490

4. Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray LD, dkk. Pedoman praktik klinis KDOQI untuk nutrisi pada CKD: pembaruan 2020. Am J Kidney Dis 2020; 76 (Sup 1): S1–S107

5. Kraut JA, Madias NE. Asidosis metabolik CKD: pembaruan. Am J Kidney Dis 2016; 67: 307–317

6. Nath KA, Hostetter MK, Hostetter TH. Patofisiologi penyakit tubulointerstitial kronis pada tikus. Interaksi muatan asam diet, amonia, dan komplemen komponen C3. J Clin Investasikan 1985; 76: 667–675

7. de Brito-Ashurst I, Varagunam M, Raftery MJ, dkk. Suplementasi bikarbonat memperlambat perkembangan CKD dan memperbaiki status gizi. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 2075–2084

8. Goraya N, Simoni J, Jo CH dkk. Pengobatan asidosis metabolik pada pasien dengan penyakit ginjal kronis stadium 3 dengan buah-buahan dan sayuran atau bikarbonat oral mengurangi angiotensinogen urin dan mempertahankan laju filtrasi glomerulus. Ginjal Int 2014; 86: 1031–1038

9. Di Iorio BR, Bellasi A, Raphael KL dkk.; Kelompok Studi UBI. Pengobatan asidosis metabolik dengan natrium bikarbonat menunda perkembangan penyakit ginjal kronis: Studi UBI. J Nephrol 2019; 32: 989–1001

10. Dobre M, Pajewski NM, Beddhu S et al.; untuk Kelompok Riset SPRINT. Serum bikarbonat dan kejadian kardiovaskular pada dewasa hipertensi: hasil dari Percobaan Intervensi Tekanan Darah Sistolik. Transplantasi Nephrol Dial 2020; 35: 1377–1384

Mirela Dobre